Vroege hoge dosis intraveneuze vitamine C na reanimatie.

Na reanimatie bereikt slechts de helft van de patiënten levend het ziekenhuis,
waarvan de helft alsnog overlijdt of ernstige hersenschade ontwikkelt. Tijdens
een hartstilstand ontstaat er door zuurstoftekort schade aan de organen, vooral
de hersenen. Als de bloedsomloop weer op gang komt en de weefsels weer zuurstof
krijgen, maakt het lichaam massale hoeveelheden zuurstofradicalen. Deze
radicalen verergeren de schade aan hart en hersenen (reperfusieschade).
Vitamine C is de belangrijkste antioxidant in de bloedbaan. Het kan de
zuurstofradicalen neutraliseren en de productie verminderen (antioxidante
werking). Wij hebben in een recente studie aangetoond dat de vitamine C spiegel
in het bloed bij ~60% van de patiënten na reanimatie te laag is, waarschijnlijk
door massaal verbruik. Door de lage spiegels is de bescherming tegen schade
door zuurstofradicalen verminderd. De patiënten met lage vitamine C spiegels
hadden veel meer orgaanschade en een slechtere overleving. Dit vitamine C
tekort zal meestal onopgemerkt blijven, omdat deze ingewikkelde en dure
bepaling niet routinematig wordt verricht.
Het antioxidante effect van vitamine C is nog sterker als het in een hogere
dosis toegediend wordt (>= 3 gr per dag) en via het infuus. Door de sterke
antioxidante werking bij suprafysiologische spiegels zou de schade aan hart,
hersenen en andere organen kunnen verminderen en het herstel van de patiënt
kunnen verbeteren. De gunstige effecten van deze hogere dosis via het infuus
toegediende vitamine C na hartstilstand zijn in proefdierexperimenten
aangetoond, maar nog niet bij de mens.

- Kan een vroeg toegediende, hoge dosis i.v. vitamine C orgaan functie (in het
bijzonder neurologische uitkomst), verbeteren in patienten na reanimatie?
- Indien vitamine C orgaanfunctie verbetert, werkt 3 gr/dag dan beter dan 10
gr/dag?
- Is er in vitro verschil in effect van het plasma van de studiepatiënten op
endotheliale celdood en wat zijn de onderliggende oxidatieve mechanismen?

In deze multicenter, placebo gecontroleerde, dubbel-blinde gerandomiseerde
klinische trial zullen patiënten gerekruteerd worden van de Intensive Care
Units van: VU Medisch Centrum, Noordwest Ziekenhuisgroep, Gelderse Vallei
Ziekenhuis, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Tergooiziekenhuizen, het Amphia
Ziekenhuis, het Erasmus Medisch Centrum, OLVG Oost en het Maasstadziekenhuis.

Zo snel mogelijk (uiterlijk < 5 uur na ROSC) na aankomst op de SEH zullen patienten gerandomiseerd worden voor 1 van de 3 behandelgroepen van 120 (90 evalueerbare) patienten elk en vitamine C of placebo zal gestart worden gedurende 96 uur. Groep 1 zal behandeld worden met placebo, groep 2 met 2 x daags een bolus of 1.5 gr vitamine C en groep 3 met 2 x daags 5 gr vitamine C. Na 4 dagen zal de overweldigende oxidatieve stress en geassocieerde orgaan schade sterk afgenomen zijn en zullen vitamine C concentraties hersteld zijn. Vitamine C toediening zal vanaf dan gegeven worden in een standaard voedingsdosis zodat de fysiologische signaal en herstel functie van lage concentraties van ROS weer kunnen optreden. Alle patiënten zullen thiamine 2 x daags 200 mg ged. 4 dagen toegediend krijgen om de omzetting van vitamine C naar oxalaat te beperken.

In totaal 100 ml bloed zal afgenomen worden gedurende een periode van 4 dagen
uit een arterielijn die de patiënt al heeft om de bloeddruk goed in de gaten te
houden. De patiënt zal dus niets voelen van de bloedafname. Ook van urine
afnames zal de patiënt niets merken, omdat alle patiënten een blaaskatheter
hebben.

Mogelijke bijwerkingen van hoge dosering vitamine C zijn uitermate klein gezien
de veiligheid van het middel. Er bestaat een minimale kans op oxalaat
kristallen in de urine. Steenvorming met oxalaat kristallen worden eigenlijk
alleen gezien bij langdurige hoge vitamine C inname. Tevens zal de nierfunctie
van de proefpersonen dagelijks in de gaten gehouden worden, zoals dat ook
gebeurt bij alle opgenomen patiënten op onze Intensive Care. Tevens wordt er
dagelijks een vochtbalans bijgehouden waarbij de diurese elk uur wordt
gemonitord. Wanneer dat geïndiceerd is, zal er een urinesediment analyse of
echografie van de nieren worden verricht. Vitamine C kan ook pro-oxidatieve
effecten hebben. Pro-oxidatieve effecten worden vooral gezien bij lage
concentraties vitamine C en bij patiënten met ijzerstapeling. In deze studie
krijgen de patiënten een hoge dosering en worden de patiënten met
ijzerstapeling uitgesloten. We verwachten dus minder oxidatieve stress. Hoge
doses vitamine C kunnen vals verhoogde bloedglucosewaarden geven bij
point-of-care metingen. Wij zullen tijdens de periode van vitamine C toediening
de bloedglucoses bepalen via bloedgas analyse of via het centraal laboratorium.