De PICAS-studie: validering van het Sexual Knowledge Picture Instrument (SKPI); over de verbale en non-verbale uitingen bij seksueel misbruikte kinderen.

Seksueel misbruik bij kinderen is wereldwijd een groot probleem [4]. Van alle
slachtoffers van seksueel misbruik is een kwart tot een derde onder de 7 jaar
[5]. Dit kan van invloed zijn op lichamelijke, geestelijke en seksuele
gezondheid van het kind, soms tot op volwassen leeftijd [2]. In een Nederlands
onderzoek uit 2010 rapporteert tot 9% van de ondervraagde middelbare scholieren
ooit seksueel misbruikt te zijn[1]. Een recente meta-analyse van de
prevalentiegetallen van seksueel misbruik wereldwijd toont prevalentie van
12,7% in zelfrapportage studies en 0,4% in informanten studies [4].
De verschillen in deze prevalentiegetallen kunnen worden verklaard door
verschillende studiemethodes, zelfrapportage vs. verzamelen van gegevens onder
professionals en organisaties en verschillende definities van SMK [6].
Ondanks de groeiende aandacht van kinderartsen en andere beroepsbeoefenaren in
de gezondheidszorg, is het moeilijk een vermoeden van seksueel misbruik te
verwerpen danwel bevestigen. Er zijn bijna nooit specifieke verschijnselen of
'rode vlaggen' in het onderzoek van de kinderen , en het genitale onderzoek is
vaak niet bijdragend [7].
Helaas zijn de meeste kinderen niet in staat of terughoudend om te praten over
het misbruik. Spontane onthullingen zijn zeldzaam om meerdere redenen, zoals
een conflict van loyaliteit, schaamte, schuld en de beperkte verbale
capaciteiten van het kind [8]. Om de diagnose seksueel misbruik te
ondersteunen, of om een risicobeoordeling op seksueel misbruik maken, zijn
internationaal een paar vragenlijsten. Echter geen van deze instrumenten is
gevalideerd in Nederland [6]. Ook deze vragenlijsten vooral richten op
kindermishandeling in het algemeen, en niet op seksueel misbruik specifiek [6].
Een ander probleem is dat jonge kinderen niet in staat in deze vragenlijsten
zelf in te vullen. Het is daarom voor een clinicus nog altijd een hoogst
subjectieve kwestie om een vermoeden op seksueel misbruik uit te spreken,
voornamelijk gebaseerd op expert opinion.
Sexual Knowledge Picture Instrument
Het Sexual Knowledge Picture Instrument (SKPI) werd oorspronkelijk ontwikkeld
als een instrument om seksuele kennis te onderzoeken bij jonge kinderen [3].
Het is een kindvriendelijke platenatlas waarin, naast een aantal illustraties
over alledaagse routines, de volgende onderwerpen worden weergegeven: fysieke
verschillen tussen jongens en meisjes, genderidentiteit, genitaliën en hun
functies, voortplanting, seksueel gedrag van volwassenen en grenzen tussen
fysieke intimiteit en seksuele handelingen [3]. Het gebruik van de SKPI met een
semi-gestructureerde vragentechniek in een ontwikkelde handleiding maakt het
voor een getrainde arts mogelijk een gesprek met het kind over deze zaken te
voeren, en het gedrag van het kind tegelijkertijd te observeren.
In 2005, werd een eerder onderzoek met de SKPI uitgevoerd door
Brilleslijper-Kater [3]. Hypothese was dat seksueel misbruikte kinderen meer
(en afwijkende) seksuele kennis te laten zien tijdens het doornemen van het
platenboek. Jonge kinderen bleken normaal slechts weinig kennis van de
seksualiteit te hebben. Ze vertoonden slechts basiskennis van genitale
verschillen, genderidentiteit, seksuele lichaamsdelen en (niet-seksuele)
functies van de genitaliën. De reacties van niet-misbruikte kinderen was
open-minded en onbevooroordeeld, met hun eigen standpunten en ervaringen als
referentiepunten. Dit in tegenstelling tot misbruikte kinderen. Op het eerste
gezicht leek deze groep (nog) minder kennis te hebben en los te laten dan
niet-mishandelde kinderen. Verdere analyses toonden aan dat misbruikte kinderen
vooral veel terughoudender waren in het onthullen van hun kennis. De meest
opmerkelijke bevinding was echter hun non-verbale gedrag. Opvallend gedrag
zoals bijvoorbeeld friemelen, onder de tafel duiken of theatraal gedrag leek de
misbruikte groep te onderscheiden van de niet-misbruikte groep. Om dit verder
te onderzoeken werd een tweede studie gedaan, specifiek gericht op de
verschillen in non-verbale gedrag tussen misbruikte en niet-misbruikte
kinderen. De misbruikte kinderen toonden significant meer van dit non-verbale
gedrag in vergelijking met niet-misbruikte kinderen [3].
Door het beeldende en eenvoudige karakter van het SKPI veronderstellen we dat
het geschikt is voor alle kinderen met een ontwikkelingsleeftijd van 3 tot en
met 8 jaar, ongeacht hun etnische achtergrond. Het SKPI wordt momenteel
veelvuldig gebruikt op de polikliniek van de afdeling Sociale
Kindergeneeskunde in het Emma Kinderziekenhuis. In onze klinische ervaring
levert gebruik van de SKPI een belangrijke bijdrage aan bevestigen danwel
verwerpen van een vermoeden op seksueel misbruik bij jonge kinderen.
Tot op heden is het SKPI, ondanks het veelvuldig gebruik ervan op onze poli,
slechts in beperkte mate onderzocht in het bovenbeschreven vooronderzoek.
Daarom is het doel van onze huidige studie om de accuratesse en betrouwbaarheid
van het SKPI te bepalen. Dit toont aan of het instrument een waardevolle
toevoeging kan vormen voor clinici binnen het onderzoek bij jonge kinderen met
een verdenking op seksueel misbruik.
Momenteel wordt er een richtlijn ontwikkeld over diagnostiek bij verdenking
seksueel misbruik bij kinderen door een multidisciplinair team in opdracht van
de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). Deze richtlijn zal
worden gepubliceerd in 2016, onder leiding van A.H. Teeuw, kinderarts in het
AMC en voorzitter van TASK-Amsterdam. Tijdens de ontwikkeling van deze
richtlijn werd duidelijk dat onder alle professionals een grote behoefte
bestaat aan accurate diagnostische instrumenten om vermoedens van seksueel
misbruik bij jonge kinderen te onderzoeken. Professionals die deelnemen aan de
werkgroepen zijn onder meer kinderartsen, huisartsen, jeugdartsen,
vertrouwensartsen, kinderpsychiaters, forensisch artsen en andere
beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg.

1) De validatie van het SKPI bij kinderen met een ontwikkelingsleeftijd van 3
tot 8 jaar oud.

hypothese:
- Met behulp van het SKPI is de onderzoeker in staat om kinderen die het
slachtoffer zijn van seksueel misbruik te onderscheiden van niet seksueel
misbruikte kinderen.

2) Het aantonen van de betrouwbaarheid van het SKPI, door het bepalen van
intra- en inter-observer betrouwbaarheid.

hypothese:
- Het SKPI is een betrouwbaar instrument met een hoge intra- en inter-observer
betrouwbaarheid.

3) De validatie van het SKPI bij kinderen met een niet-Nederlandse etniciteit.

hypothese:
- Met behulp van het SKPI is de onderzoeker in staat de vermoedelijke
slachtoffers van seksueel misbruik te identificeren ondanks hun etnische
achtergrond.

Eerst zal een systematische literatuurstudie van de 'state of the art' over de
volgende onderwerpen worden uitgevoerd:
- De signalen bij jonge kinderen tijdens het onderzoek naar seksueel misbruik,
en mogelijke etnische verschillen.
- De beschikbare instrumenten die bijdragen in het opsporen van seksueel
misbruik.
- Het gebruik van interviewtechnieken bij jonge kinderen.

Vervolgens kan onze studie worden onderverdeeld in drie projecten:
1) Een validatiestudie, waarbij we de diagnostische accuratesse vaststellen aan
de hand van berekening van de voorspellende waarde, sensitiviteit en
specificiteit van het SKPI in drie verschillende groepen kinderen:
I. Case-groep (n = 50): Bekend seksueel misbruikte kinderen 3-8 jaar,
geïncludeerd in samenwerking met de Nederlandse zedenpolitie. Bij deze groep
kinderen heeft nog geen behandeling plaats gevonden.
II. Controlegroep (n = 100): Kinderen die niet worden verdacht seksueel worden
misbruikt, geïncludeerd op voorscholen basisscholen in de Regio*s Amsterdam,
Almere en Zaanstreek (qua leeftijd, geslacht en etnische achtergrond wordt deze
groep gespiegeld aan de case-groep).
III. Gemengde poli-groep (n = 100): Kinderen die op onze polikliniek komen
vanwege een (lage of hoge) verdenking op seksueel misbruik.
We beschouwen het als het meest relevant dat het SKPI zal kunnen onderscheiden
in deze populatie, en dus kan onderscheiden binnen een groep kinderen met een
verdenking op seksueel misbruik (die mogelijk ook andere soorten misbruik of
mishandeling hebben meegemaakt). Bij deze groep kinderen heeft nog geen eerdere
diagnostiek en/of behandeling plaats gevonden. Om de validiteit en
betrouwbaarheid van het SKPI in deze groep te bepalen, zullen we bij deze
kinderen na een periode van 1 jaar een follow-up doen en aan de hand van de
verslagen van Veilig Thuis (voorheen AMK) en de politie vaststellen of seksueel
misbruik is bevestigd of uitgesloten.
In alle drie de groepen zullen de onderzoekers die het interview met het SKPI
uitvoeren blind zijn voor de misbruik status, of andere diagnostische
informatie.
Na het bepalen van de diagnostische nauwkeurigheid van het SKPI in de volledige
steekproef, zal binnen groep I, II en III een subgroep analyse worden
uitgevoerd in een groep kinderen met een niet-Nederlandse etniciteit, om de
diagnostische nauwkeurigheid van het SKPI bij deze kinderen te vergelijken met
die bij kinderen met een Nederlandse etniciteit.
2) Een tweede validatiestudie van de betrouwbaarheid van het SKPI wordt
uitgevoerd, om de inter-rater en intra-rater betrouwbaarheid te bepalen door
middel van het scoren van video-opnames van interviews met het SKPI in onze
eigen polikliniek.
3) Na de validatie studie zal een trainingsprogramma met de certificering
worden ontwikkeld. Dit is de eerste stap in de implementatiefase van het SKPI
in Nederland. Het doen van deze training stelt de kinderarts of andere
professional is in staat om het SKPI gebruiken samen met de
semi-gestructureerde interview techniek. Een pilot van deze training zal bij 20
kinderartsen uit onze eigen kliniek worden uitgevoerd.

De onderzoeker is middels de handleiding geinstrueerd, en kan zal het kind voor
zover mogelijk op zijn/haar gemak stellen. De seksueel misbruikte kinderen
kunnen echter tijdens het onderzoek mogelijk angstig worden, of anderszins
emotioneel. Indien hiervoor aanwijzingen zijn zal direct psychische hulp worden
ingeschakeld.