Een multicenter gerandomiseerde klinische studie naar de endovasculaire behandeling van het herseninfarct in Nederland voor patienten met een late presentatie: MR CLEAN LAAT.

Intra-arteriële behandeling (IAB) met een *retrievable* stent van patiënten met
een acuut herseninfarct (AHI) in de voorste circulatie met een bewezen occlusie
van een proximaal intracranieel bloedvat, en waarin de behandeling kan starten
binnen 6 uur na aanvang van de symptomen, is bewezen veilig en effectief.
Helaas arriveren een groot deel van de patiënten na 6 uur in het ziekenhuis.
Voor Nederland betreft dit 25% van de patiënten. Op het moment is er enkel voor
een zeer selecte groep patiënten een effectieve rekanalisatie therapie (op
basis van DAWN en DEFUSE3 studieprofiel). In zowel DAWN als DEFUSE 3 werden
patiënten in het late tijdsinterval geandomiseerd voor IAT of géén IAT op basis
van strikte CT perfusie eigenschappen. Daarmee hebben ze aangetoond dat IAB
effectief is bij een zeer selecte groep mensen, die enkel op basis van
geavanceerde beeldvorming geselecteerd kunnen worden. In de ESCAPE studie, één
van de recente trials, die effectiviteit van IAB aantoonde, werden patiënten
gerandomiseerd tot 12 uur na aanvang van de symptomen. Patiënten werden
geselecteerd met behulp van non-contrast CT-hersenen en CT-angiografie.
Geschikte patiënten moesten een klein ischemisch gebied hebben (gedefinieerd
ASPETS score >5) en van het ischemische gebied.
Van de 5 recente trials, IAB was het meest effectief in deze geselecteerde
groep. De meeste patiënten werden binnen 6 uur na aanvang van de symptomen
behandeld, terwijl een kleine groep behandeld werd tussen 6 en 12 uur. De
grootte van het effect van de behandeling van mensen behandeld na 6 uur was
even groot als dat van mensen behandeld binnen 6 uur. Echter, door de kleine
groep was een definitieve conclusie niet mogelijk.
In pre-gedefinieerde subgroep analyses van de MR CLEAN studie toonden wij aan
dat alleen de mate van collaterale doorstroming een interactie met het effect
van de behandeling had. Onze hypothese is dat IAB is niet alleen effectief bij
patiënten behandeld binnen 6 uur, maar ook bij patiënten met een matige tot
goede collateralisatie die behandeld kunnen worden binnen 6-24 uur na aanvang
van de symptomen of die voor het laatst goed waren gezien minder dan 24 uur
voor opname. Dit betekent dus ook dat mensen met verschijnselen van een acuut
herseninfarct bij ontwaken mogen worden geïncludeerd.

Het vaststellen van het effect van IAB vergeleken met beste medische
behandeling bij patiënten met een AHI veroorzaakt door een occlusie van groot
intracranieel bloedvat van de voorste circulatie, die matige tot goed
collateralen hebben na aanvang van symptomen behandeld kunnen worden die voor
het laatst goed gezien zijn minder dan 24 uur voor opname in het ziekenhuis.
(Hetgeen ook AHI bij ontwaken inhoudt). We verwachten ten minste 10% verschil
in goede afloop ten faveure van IAB aan te tonen.

Dit is een multicenter klinische studie met gerandomiseerde behandeltoewijzing
met open label behandeling en geblindeerde eindpunt evaluatie. Het interventie
contrast is IAB versus geen IAB. De behandeling wordt uitgevoerd naast de best
medische behandeling.

De interventiegroep zal een intra-arteriële behandeling krijgen met een >stent retriever> of een ander hulpmiddel dat goed gekeurd is door de >steering committee>. De controle groep zal de best medische behandeling krijgen.

Alle patiënten in de interventiegroep werden verplaatst naar de vaatkamer. Daar
vindt een katheterisatie volgens de Seldinger methode plaats met een klein
risico op een punctie hematoom en dissectie. Ook zal een trombectomie
uitgevoerd worden uitgevoerd wat geassocieerd is met distale cerebrale
ischemie. Trombectomie heeft de potentie tot verbetering van de afloop. Na 3
maanden zullen alle patiënten telefonisch worden geïnterviewd ter beoordeling
van de functionele uitkomst.

Iedere deelnemer zal 24 uur na de behandeling een CTA of MRA (na 24-48 uur) van
de cerebrale vaten ter beoordeling van de mate van rekanalisatie en indien
gekozen voor CT volgt 5 tot 7 dagen na de ictus een CT hersenen ter vastlegging
van de grootte van het herseninfarct. Drie maanden na de inclusie in de studie
zullen alle deelnemers telefonisch worden geïnterviewd om de afloop vast te
leggen. Dit neemt < 15 minuten in beslag.


In de 5 trials was het risico op een intra- en extracraniele bloeding in beide
behandelarmen even groot. Ook de post-procedurele complicaties werden i n beide
groepen even vaak waargenomen. Procedure gerelateerde gebeurtenissen waren zeer
laag. Gezien de lage risico's en de mogelijke grotere winst die deze nieuwe
behandeling heeft is het nemen van deze risico's gerechtvaardigd.