De effectiviteit van een lock oplossing met taurolidine, citraat, en heparine voor de preventie van getunnelde centrale lijn-geassocieerde bloedbaan infecties in kinderoncologie patiënten, een gerandomiseerde, mono-center trial.

Getunnelde centraal veneuze lijnen (CVAD) zijn fundamenteel in de
kinderoncologie. De incidentie van centrale lijn geassocieerde bloedbaan
infecties (CLABSI) is hoog; 0.1-2.3 per 1,000 CVAD-dagen. In het Prinses Maxima
Centrum voor kinderoncologie, werd een incidentie van 1.51 per 1,000 CVAD-dagen
geobserveerd, wat inhoudt dat 29.9% van de kinderen met een CVAD uiteindelijk
een CLABSI doormaakt. Van alle CVADs die ingebracht werden, werd 17%
vroegtijdig verwijderd door een CLABSI, en 5% van alle patiënten met een CVAD
belandde op de intensive care vanwege een CLABSI. Een andere ernstige CVAD
gerelateerde complicatie is een centraal veneuze thrombose (CVT), CVTs hebben
een incidentie van 0.02-0.24 per 1,000 CVAD-dagen. Verschillende lock
oplossingen zijn beschikbaar ter preventie van CLABSIs en CVTs. In Nederland is
de heparine lock (HL) nu de standard of care. De HL heeft echter geen
anti-microbiele werking en de effectiviteit is nauwelijks bewezen. Lock
oplossingen bestaande uit taurolidine en/of citraat, lijken veelbelovend te
zijn in de preventie van CLABSIs en CVTs. Beiden hebben een anti-coagulante en
anti-microbiele werking. Er is tot op heden nog geen resistentie tegen
taurolidine geobserveerd. De taurolidine-citraat(-heparine) lock (TCHL) laat
een significante reductie van het aantal CVAD-gerelateerde infecties in
hemodialyse, totale parenterale voeding, en volwassen oncologie patiënten ten
opzichte van heparine, citraat of NaCl locks (Rate Ratios (RRs) van 0.00-0.77).
In kinderoncologische patienten zijn zes studies verricht naar de werking van
de TCHL. Deze studies includeerden echter maar <=180 patiënten en leveren daarom
niet genoeg bewijs om de TCHL in te voeren in de kinderoncologische zorg in
Nederland. Door de centralisatie van de kinderoncologie in Nederland zijn we nu
in staat om een open-labelled randomized controlled trial uitvoeren waarbij we
een groot aantal patiënten (n=462) kunnen includeren. Hierdoor hopen we
eindelijk een conclusie te kunnen trekken over de effectiviteit en veiligheid
van de TCHL. Het doel is om met het aantal CLABSIs te reduceren en daarmee ook
het aantal vroegtijdige CVAD verwijderingen, het toedienen van antibiotica, het
aantal dagen van ziekenhuis / intensive care unit opname, en het overlijden
door CLABSI te verminderen.

Het bepalen van de effectiviteit van de taurolidine-citraat-heparine lock
(TauroLock*-Hep100) op het reduceren van het aantal centrale lijn-geassocieerde
bloedbaan infecties in vergelijking met de heparine lock in kinderoncologische
patiënten met een maximale follow-up van 90 dagen.

Gerandomiseerde, open label, mono-center trial. Patiënten die in het Prinses
Maxima Centrum voor kinderoncologie voor het eerst een centrale lijn (CVAD)
zullen krijgen (of voor een tweede, derde etc. keer indien de vorige lijn >12
maanden geleden is verwijderd), zullen worden gevraagd of ze willen deelnemen
aan de CATERPILLAR-studie. Patiënten zullen gerandomiseerd worden in de
heparine lock (HL) studie-arm (n=231) of taurolidine-citraat-heparine lock
(TCHL) studie-arm (n=231). Alle patiënten zullen gevolgd worden vanaf CVAD
insertie tot de eerste CLABSI episode, CVAD-verwijdering, het plaatsen van een
2e CVAD of overlijden van de patient tot een maximum periode van 90 dagen. De
data zal verzameld worden in het Prinses Maxima Centrum. De studie-lock zal
gegeven worden met een minimum van eenmaal per drie weken en een maximum van
eenmaal per week in het Prinses Maxima Centrum. Tussendoor, zullen alle
patiënten de heparine 100 IU/ml lock ontvangen.

De helft van de geincludeerde patiënten ontvangt TauroLock-Hep100 locks (taurolidine 1.35%, citraat 4.0%, and heparine 100 IU/ml) maximaal 1x per week en minimaal 1x per 3 weken. De andere helft ontvangt de heparine locks (heparine 100IU/ml) maximaal 1x per week en minimaal 1x per 3 weken. De lock wordt ingebracht in de centrale lijn en zal het gehele lumen van deze lijn opvullen en in situ blijven totdat de centrale lijn opnieuw gemanipuleerd wordt.

De hypothese is dat de taurolidine-citraat-heparine lock (TCHL) de incidentie
van centrale lijn geassocieerde bloedbaan infecties (CLABSIs) zal verminderen.
Daarmee hopen we de quality of life van kinderoncologie patiënten te verbeteren
door ook het verminderen van het aantal vroegtijdige centrale lijn (CVAD)
verwijderingen, het toedienen van antibiotica, het aantal dagen van ziekenhuis
/ intensive care unit opname, en het overlijden door CLABSI. Door het
verminderen van de antibiotica toediening zal het risico op de ontwikkeling van
antibiotica resistentie ook gereduceerd kunnen worden.

Beschreven bijwerkingen van de TCHL zijn: misselijkheid, overgeven, een
vervelend gevoel in de borst en nek, en peri-orale dysesthesieen. Deze
bijwerkingen werden met name geobserveerd wanneer de lock per ongeluk geflushed
werd en werden veroorzaakt door het gebruik van te grote lock volumina. Het
vaker toedienen van trombolytica is eerder geassocieerd met taurolidine en
citraat bevattende locks in hemodialyse patiënten. Dit werd echter nooit
geobserveerd in oncologie patiënten en alleen zonder de toevoeging van
heparine. Ernstige bijwerkingen door hypocalciemie zijn enkel beschrijven bij
hoge concentraties citraat, die niet in deze studie gebruikt worden. Verhoogde
leverwaarden werden geobserveerd in muizen studies met taurolidine, in deze
studie gebruiken we een lage dosis taurolidine die niet geassocieerd is met
verhoogde leverwaarden. Aanvullend zijn hypersensitieve reacties (allergie of
heparine-geinduceerde thrombocytopenie) mogelijk, deze reacties zijn echter
zeldzaam en werden niet beschreven in de al uitgevoerde studies. Om
bovenstaande bijwerkingen te voorkomen zal in deze studie getracht worden de
lock altijd te aspireren, het lock volume aangepast worden aan de CVAD, de lock
langzaam ingespoten worden, de lock oplossing gebruikt worden met heparine en
zal een echo-halsvaten verricht worden indien er symptomen geobserveerd worden
passende bij een centraal veneuze trombose.

Concluderend denken wij dat de mogelijke positieve effecten van de TCHL opwegen
tegen de minimale en zeldzame bijwerkingen van de TCHL.