Stimulatie van het linker ventriculaire endocard voor cardiale resynchronisatie therapie bij non-responders, eerder onbehandelbare patiënten em hoog risico patiënten voor CRT upgrade

Standaard toepassing van Cardiale Resynchronisatie Therapy (CRT), of
biventriculaire stimulatie (BiV), omvat de plaatsing van een rechter ventricel
(RV) lead voor het stimuleren van de rechter ventrikel en een coronaire sinus
(CS) lead in een epicardiale coronaire ader om LV-stimulatie te verschaffen.
CRT is een erkende therapie voor hartfalen, die al meer dan 20 jaar extensief
is bestudeerd, wat leidt tot een groot deel van de kennis die de therapie
ondersteunt en haar uitdagingen en beperkingen toelicht. CRT is momenteel de
standaard zorg bij patiënten met LV-dysfunctie, mild tot ernstig hartfalen,
symptomen ondanks optimale medische therapie en QRS-verlenging. CRT wordt
momenteel aanbevolen voor gebruik door de ACC / AHA / HRS richtlijnen (Epstein
2012) voor een aantal subsets van hartfalenpatiënten op basis van bewijs van
grootschalige gerandomiseerde proeven.
Patiënten die niet klinisch reageren op CRT (niet-responders) zijn
gerapporteerd in het bereik van ~ 30% (Abraham 2002, McAlister 2007, Foley 2009)

Een andere groep patiënten die hier beschreven zijn als eerder onbehandelbaar,
bestaat uit mislukte LV-leadimplantaten of andere LV-leadproblemen die
resulteren in het onvermogen om CRT-therapie te leveren. Door de gevarieerde
anatomie van de CS-vasculatuur en moeilijkheden met toegang kan het plaatsen
van LV-lead-worden verhinderd en kunnen sommige patiënten geen CRT therapie
ontvangen. Mislukte implantaties door lead plaatsingsproblemen in de CS zijn
hoog, met gerapporteerde percentages in het gebied van ~ 5-10% (Leon 2005).
Niet-succesvolle LV-plaatsing in de MIRACLE-studie bleek 7,6%, 5% in CARE-HF en
13% voor CRT-P en 9% voor CRT-D in COMPANION (Matsumoto 2007). Daarnaast
bestaat er ook een aanzienlijk aantal perioperatieve en postoperatieve
complicaties (~ 5-10%) (Leon 2005, Linde 2008).

Aanvullend de groep van hoog risico patiënten waarbij een standaard CRT
upgrade niet aan te raden is vanwege bekende contra-indicaties voor een CS lead
implantatie.

Het WiSE-systeem is ontworpen om leadvrije pacing op het LV-endocardium te
bieden, evenals de patiëntspecifieke selectie van de locatie van de
LV-stimulatieplaats. Het systeem (in combinatie met een co-geïmplanteerd
device, d.w.z. pacemaker of defibrillator) bestaat uit een draadloze
endocardiale LV-elektrode die transarterieel wordt ingebracht, waardoor
plaatsing in de hele LV mogelijk is in vergelijking met de beperkte keuzes die
door de kransvaten worden verleend. De elektrode wordt draadloos aangedreven
met behulp van ultrageluid die wordt geleverd door een subcutaan geïmplanteerde
zender. Deze aanpak kan potentieel veel problemen die verband houden met de
huidige methoden van CRT oplossen. Het is ontworpen om endocardiale pacing te
bieden zonder CVA en TIA risico's van het plaatsen van een standaard pacing
lead in de LV. Het zorgt voor stimulatie van LV op een gekozen pacingsplaats in
plaats van alleen locaties die door de coronaire veneuze anatomie worden
gedicteerd. Het voorkomt het gebruik van het coronaire veneuze systeem op het
epicardiale aspect van de LV voor leadimplantaat, waardoor potentiëel problemen
van toegang, plaatsing, perforatie, occlusie, infectie, frenic zenuw en pacing
drempelwaarde geëlimineerd kan worden.
EBR Systems streeft naar de veiligheid en effectiviteit van het WiSE-systeem
als een alternatief voor de huidige methoden van LV-pacing in CRT. Er wordt
verwacht dat LV endocardiale pacing evenals selectie van een LV pacing site
specifiek voor de patiënt de uitkomst bij deze patiënten kan verbeteren.

De doelstelling van deze studie is de veiligheid en effectiviteit van het
WISE-systeem (het verschaffen van LV-stimulatie) te beoordelen wanneer deze
wordt gebruikt in combinatie met een co-geïmplanteerd systeem (ICD, pacemaker,
CRT-P of CRT-D) voor bi-ventriculaire (BiV) pacing voor CRT bij
hartfalenpatiënten.

Deze studie is een prospectieve klinische studie die bestaat uit drie
afzonderlijke delen met meerdere centra in meerdere landen:

Part I Roll-in, single-arm, open label
Part II Randomized, two-arm, randomized 1:1, double blind
Part III Single-arm, singele-arm, open label

Patiënten worden als geïncludeerd beschouwd nadat ze toestemming hebben
gegeven, voldoen aan de in- en exclusiecriteria van het onderzoek **en
anesthesie / sedatie ondergaan voor implantatie van het WiSE CRT-systeem.

Na een succesvolle implantatie wordt het WiSE-systeem naar Sense Only
geprogrammeerd tot randomisatie. De patiënten worden gerandomiseerd naar de
behandelingsgroep of controlegroep, waarbij een randomisatie van 1: 1 naar de
Behandelingsarm (WiSE ON) en Control Arm (alleen WiSE Sense) wordt toegepast.
Patiënten zullen geplande evaluaties ondergaan voorafgaand aan de implantatie,
voorafgaand aan het ontslag/randomisatie, 1 maand, 3 maanden, 6 maanden en elke
6 maanden na implantatie tot tot 24 maanden follow-up. Daarna wordt de patiënt
nog gezien op jaar 3, jaar 4 en jaar 5. Eindpunten worden geëvalueerd tot 6
maanden. Na de 6 maanden evaluatie worden de patiënten in de Control Arm
geprogrammeerd naar WiSE ON.

Implantatie van het Wise-systeem. Bij de actieve groep wordt het systeem AAN gezet voor ontslag. Bij de controle groep blijft het systeem UIT bij ontslag en na 6 maanden het systeem AAN gezet worden.

Zoals bij elke medische procedure of implanteerbaar device, brengen de
implantatieprocedure van het studiedevice en het geïmplanteerde device
potentiële risico's en potentiële voordelen met zich mee. Naast de bekende
potentiële risico's die hieronder worden beschreven, kan het apparaat
bijkomende potentiële risico's vormen, waarvan de aard onbekend is.
Deelname aan deze studie kan de patiënten ten goede komen door CRT te
verschaffen aan degenen die eerder niet in staat waren om een CRT device te
ontvangen of een kans te geven aan degenen die momenteel niet reageren op CRT.
De deelnemende patiënten krijgen mogelijk een betere levering van CRT en de
daaruit voortvloeiende voordelen van een verbeterde hartfunctie. Daarnaast
kunnen de klinische gegevens die uit deze studie zijn verkregen, andere
patiënten met hartfalen laten profiteren die in de toekomst CRT nodig hebben.


Potentiële risico's in verband met de implantatieprocedure omvatten, maar zijn
niet beperkt tot:
• Toegang tot plaats- en pocketcomplicaties (bijv. Pijn, kneuzingen,
bloedingen, infecties)
• Luchtembolisme (luchtbellen in je bloedstroom)
• Luchtembolisme, blijvend letsel of overlijden door luchtembolisatie en
infarct van distale organen
• Allergische reacties op sedativa, medicijnen of andere materialen die tijdens
de implantatieprocedure werden gebruikt
• Anemie
• Anesthesie gerelateerde complicaties
• Aortale klepschade
• Arteriële perforatie, dissectie, spasme
• Hartritmestoornissen
• Cardiale tamponade, (waarvoor zo nodig pericardiocentese en/of chirurgisch
ingrijpen)
• Chronische zenuwschade
• Overlijden
• Device verwijdering
• Dissectie van de aorta- of aortaaftakkingen (inclusief femorale arterie)
• Elektrochemische brandwonden
• Embolisatie van apparaat of materiaal, trombus of lucht in systemische
circulatie, verhoging van risico op beroerte en het perifere vasculaire
occlusie, mogelijke orgaanschade of de dood
• Oesofagus bloedingen (na eventuele TEE)
• Enorm bloeden
• Complicaties van de femorale slagader
• Koorts
• Hematoom bij chirurgische incisie, pocket of arteriële insertieplaats (bloed
buiten het vat verzameld)
• Hemolyse
• Hypotensie of hoge bloeddruk
• Infectie en / of sepsis
• Interne myocardiale weefselschade, infarction, hematoom
• Nierschade door het gebruik van het contrast
• Migratie van geïmplanteerde apparaat
• Mitralklepschade
• Myocardinfarct (hartaanval)
• Hartbeschadiging of perforatie van het hartweefsel (hartspier) (waarvoor zo
nodig pericardiocentese en/of chirurgisch ingrijpen)
• Overexposure van x-ray fluoroscopische straling
• Pijn
• Pericardiale effusie (vloeistof opgebouwd rond het hart) (waarvoor zo nodig
pericardiocentese en/of chirurgisch ingrijpen)
• Pneumothorax (ingeklapte long)
• Pulmonale complicaties waaronder embolie, ademhalingsfalen en longontsteking
• nierfalen, mogelijk dialyse nodig
• Hartwand defect (bij transseptale toegang)
• Shock
• Pijnlijke keel (na eventuele TEE)
• Kleine kans op bloedingen, MI en CVA
• CVA of TIA
• Trombusvorming / Thromboembolisme (bloedstolsel)

WiSE Systeemspecifiek:
• Embolisatie / migratie van de elektrode of andere leveringssystemen,
mogelijke orgaanschade, dood of langdurige ziekenhuisopname


Naast de bekende potentiële risico's van de implantatieprocedure zijn er ook
bekende risico's post implantatieprocedure. Deze risico's van het WiSE-systeem
zij veelal dezelfde risico's als de risico's die verbonden aan zijn het gebruik
van elk commercieel verkrijgbaar CRT-systeem, evenals degenen die uniek zijn
voor het WiSE-systeem, waaronder maar niet beperkt tot:
• Schade aan batterij of batterijverbindingen
• Migratie van geïmplanteerde apparaten
• Snel uitputten van batterij
• Elektronisch of mechanisch onderdeel defect
• Overmatige fibrotische groei
• Vloeistofopbouw in implantaatpocket
• allergische reactie
• Breuk of beschadiging van de accukabel
• Hoge snelheid of competitieve ventriculaire stimulatie
• Hoge ventriculaire pacing of ongepaste timing, die kan leiden tot aritmie of
dood
• onbedoelde herprogrammering van apparaten
• Invasieve procedure nodig om systeem probleem of effect te corrigeren
• Geen pacing therapie levering of verlies van pacing capture
• Pijn
• Psychologische problematiek (afhankelijkheid, depressie, angst voor
batterijuitputting, angst voor storing)
• Huid erosie over geïmplanteerd apparaat (apparaat blootgesteld door de huid)
• Toename hartfalen

WiSE Systeemspecifiek
• Embolisatie / migratie van een apparaat dat chirurgische ingrepen vereist,
mogelijke orgaanschade, dood of langdurige ziekenhuisopname
• Onmogelijkheid om therapie te leveren door onvoldoende energie aan de
ontvanger
• Onjuiste synchronisatie / pacing (oversensing / undersensing), dwz
interferentie van externe ultrageluidbronnen
• Mechanisch letsel veroorzaakt weefselbeschadiging
• Thermische weefselschade door zenderelementen

Potentiële risico's van het WiSE-systeem
• Sommige componenten, bijvoorbeeld residuen en / of extracties, van de
inrichtingen kunnen op de laesieplaats en / of in stroomafwaartse weefsels
accumuleren en kan een nadelige biologische reactie veroorzaken. Voorlopige
diergegevens suggereren dat dit niet voorkomt, maar het is onduidelijk of de
dierengegevens direct van toepassing zijn op patiënten als gevolg van
verschillen in metabolisme.
• Sommige onderdelen van de apparaten bevatten titanium. Patiënten die gevoelig
zijn voor titanium of een bekende titaniumallergie hebben, mag dit apparaat
niet gebruiken.

Risico's in verband met de studiegedrag
De risico toename voor patiënten die aan de studie deelnemen, kunnen verband
houden met de nieuwe technologie die in het apparaat wordt genoemd en aan de
procedures die in de studie nodig zijn. Er wordt echter verwacht dat door
deelname aan het onderzoek de patiënten ook kunnen profiteren van de
nauwkeurige controle van hun apparaatfunctie en de nauwkeurige identificatie
van bijwerkingen.
Herhaalde opvolgingen beperken het risico op suboptimale apparaatinstellingen.
De procedures en methoden voor gegevensverzameling die door het protocol
vereist zijn, verschillen niet significant van de routine-CRT-implantatie en
follow-up-praktijk bij CRT-patiënten.
Gebruik van het apparaat niet in overeenstemming met dit onderzoeksplan en / of
met de gebruiksaanwijzing kan andere problemen opleveren.