Transplantatie van de laag van Bowman voor de behandeling van contourafwijkingen van het hoornvlies

Penetrerende hoornvliestransplantatie wordt vaak gecompliceerd door een
hoge mate van astigmatisme, complicaties gerelateerd aan de hechtingen, slechte
wondgenezing en afstoting van het transplantaat. De verwachting is dat minder
complicaties op zullen treden indien alleen de aangedane lagen van het
hoornvlies vervangen worden door donorweefsel of wanneer het hoornvlies
versterkt wordt door gezond weefsel toe te voegen/ te transplanteren.

Onlangs is een nieuwe techniek geïntroduceerd om vergevorderde
progressieve keratoconus te behandelen door middel van het implanteren van
slechts een transplantaat van laag van Bowman halverwege het stroma van de
gastheer. Met deze behandeling wordt getracht het hoornvlies om te vormen. De
verkregen vermindering van de ectasieën (uitpuilingen van het hoornvlies) was
stabiel gedurende een periode van ten minste 2 jaar na de interventie. Het
voordeel van alleen het BL transplanteren is dat het acellulair
hoornvliesweefsel is en het risico op afstoting van het transplantaat vrijwel
nihil is. Alhoewel er een laag risico op intra-operatieve complicaties bestaat
met deze techniek, vormt het transplanteren van een BL transplantaat in een erg
verdund hoornvlies een uitdaging (geavanceerde keratoconus). In deze studie
willen we onderzoeken of het toepassen van een minder invasieve techniek om een
BL te implanteren effectief is in het stabiliseren van contourafwijkingen in
het hoornvlies middels het fixeren van een transplantaat op het hoornvlies (wat
spontaan gebeurd door uitdroging). Het voordeel van deze techniek is dat de
integriteit van het oog grotendeels behouden blijft en dat daardoor
verlittekening, geïnduceerd door inflammatie, vermeden wordt.

Het versterken van de structuur van het hoornvlies om de contourafwijkingen te
stabiliseren met een minder invasieve techniek. In dit onderzoek wordt een BL
transplantaat boven op het hoornvlies geplaatst zonder dat daar een
chirurgische ingreep voor nodig is.

Cohort studie.

44 patiënten met een operatieindicatie voor hoornvliescontourafwijkingen zullen
geïncludeerd worden.

Alle ogen ondergaan een 'onlay' transplantatie van de laag van Bowman.
Bij oppervlakteonregelmatigheden kan in sommige gevallen een een
(na)behandeling met photorefractieve of phototherapeutische keratectomie (PRK
of PTK gedaan worden.

Voor de operatie en na 1 dag, 1 week, 1 maand, 3 maanden, 6 maanden, 9 maanden
en 12 maanden zal het oog gevolgd worden middels: spleetlampobservatie,
Pentacam screenings, specular miscoscopy, optical coherence tomography (OCT) en
confocal microscopy. Verder zal visus regelmatig beoordeeld worden. Data zal
vergeleken worden met de gepubliceerde standaard voor BL transplantatie.

Indien er niet voldoende stabilisatie van de ectasieën bereikt wordt, zal de
standaard BL transplantatie als een *back-up* procedure beschikbaar zijn.

De behandeling vindt plaats onder plaatselijke verdoving. Vervolgens wordt het epitheel verwijderd. Het laag van Bowman transplantaat wordt gedurende 30 seconden in 70% ethanol geplaatst om resterend cellulair materiaal te verwijderen, dan grondig gespoeld met een zoutoplossing en gekleurd met Trypan Blue (VisionBlue; DORC International BV). Het transplantaat wordt zorgvuldig gepositioneerd en spontaan gefixeerd door uitdroging. Indien nodig kunnen extra donorlagen aangebracht worden om het hoornvlies verder te stabiliseren. Na de behandeling wordt een zachte contactlens op het oog geplaatst ter bescherming van het hoornvlies. Postoperatief dienen de patiënten de volgende medicatie te gebruiken: chlooramfenicol oogdruppels 0.5%, 6 keer per dag en dexamethason oogdruppels, 0.1%, 4 keer per dag. Het genezingsproces van het epitheel (een van nature regenererend weefsel) zal de integriteit van het oogoppervlak herstellen. Om de hoornvliescontour, indien nodig, te verbeteren kan met een excimer laser het hoornvliesoppervlak regelmatiger gemaakt middels PRK. De laser bewerkt het oppervlak waar het transplantaat zich bevindt, en zal derhalve in principe niet doordringen tot het hoornvlies van de patiënt. PRK is een gevestigde techniek en wordt uitgevoerd volgens standaard protocol (Vestergaard, 2014). Deze nabehandeling wordt niet bij alle patiënten uitgevoerd, maar alleen als daar na de Bowman Laag transplantatie een indicatie voor is.

Het voordeel van deze nieuwe techniek is dat het minimaal invasief is, in
tegenstelling tot de huidige technieken waarmee geavanceerde progressieve
keratoconus kan worden gestabiliseerd. Hierdoor kunnen de risico*s als gevolg
van intra-oculaire interventie - die altijd aanwezig zijn - worden vermeden en
zal het een minder belastende procedure zijn voor de patiënt dan het
alternatief, mid-stromale BL transplantie. Ook kan het sneller uitgevoerd
worden. Daarnaast heeft het als voordeel dat enkel topicale of lokale
anesthesie nodig is. Het epitheel, dat weggeschraapt wordt in deze techniek,
regenereert over het algemeen binnen enkele dagen en de verwachting is dan ook
dat de gezichtsscherpte sneller herstelt dan met alle huidig beschikbare
keratoplastiektechnieken, ook omdat het in principe een 'extra-oculaire'
procedure is met een beperkte invloed op de werking van het oog. Het risico dat
de structuur van het hoornvlies blijvend beschadigd raakt tijdens de procedure
is miniem, omdat alle uit te voeren handelingen oppervlakkig zijn.


Ook is er een mogelijk risico dat de epitheelcellen het transplantaat niet
volledig kunnen bedekken.In het geval dat deze experimentele 'onlay'
Bowman-laagtransplantatieprocedure niet de gewenste resultaten geeft, zal de
patiënt een vervolgoperatie moeten ondergaan, namelijk het invoegen van een
tweede laag van Bowman transplantaat in het mid-stromale deel van het
hoornvlies. Hoewel we niet verwachten dat het hebben van twee transplaten in
situ op zichzelf negatieve effecten heeft, zal een extra operatie
vanzelfsprekend wel een extra belasting zijn voor de patiënt.
Hoewel de beperkingen en onzekerheden van deze nieuwe transplantatieprocedure
nu nog niet volledig te doorgronden zijn, geloven we dat de voordelen tegen de
risico's opwegen. Vergeleken met de meer invasieve mid-stromale Bowman Layer
transplantatie verwachten we dat de nieuwe experimentele techniek minder
belastend zal zijn voor de patiënt, aangezien de oculaire integriteit immers
grotendeels wordt behouden. Ook is de genezing van de geschraapte epitheliale
cellaag snel, wat het algehele herstel waarschijnlijk ook spoedig maakt.

bij PRK (na)behandeling is er een kleine kans voor schade aan het
hoornvliesoppervlak, hoewel dat in dit geval waarschijnlijk lager is dan
gebruikelijk omdat de laser in principe alleen het aan het oppervlak liggende
transplantaat bewerkt, niet het onderliggende hoorvlies van de patiënt zelf.

(Gelieve het betreffende protocol te zien voor de referenties.)