ACT geleide heparinisatie tijdens open abdominaal aorta aneurysma (AAA) herstel

Vaatziekten, zowel dilaterend als stenoserend, dragen veel bij aan morbiditeit
en mortaliteit in Nederland. Dit, ondanks dat de behandel technieken fors
verbeterd zijn in de afgelopen decennia. Heparine (ongefractioneerd) wordt al
70 jaar wereldwijd gebruikt bij elke open of endovasculaire niet-cardiale
arteriële procedure (NCAP) door vaatchirurgen. Heparine wordt gebruikt als een
peri-procedureel anti-tromboticum om de stolling van bloed te voorkomen en
daardoor arteriële trombo-embolische complicaties (TEC) te verminderen. Deze
TEC zijn o.a. myocardinfarct, hersen-infarct, darm-ischemie en perifere
trombo-embolieën. Het gebruik van heparine heeft tegelijkertijd ook een groot
nadeel: de verlengde stolling van bloed geeft kans op meer bloedverlies,
verlengd de tijd tot hemostase en kan een verhoging geven van het aantal
bloedingscomplicaties. Deze complicaties kunnen mild zijn, zoals hematoom of
pijn, maar kunnen ook leiden tot (extra) bloedtransfusies of chirurgische
re-exploratie en zelfs levensbedreigende bloedingen.
Door het smalle evenwicht tussen trombose en bloedingen vereisen arteriële
procedures precisie techniek en een adequaat niveau van antistolling. Een ander
bijkomend nadelige eigenschap van heparine is dat het een niet exact
voorspelbaar effect heeft in de individuele patiënt. De moleculaire structuur
van heparine creëert een variabel effect, hetgeen ook resulteert in een
verschil in effectiviteit tussen verschillende merken maar tussen verschillende
batches van hetzelfde merk. Dit deels onvoorspelbare effect van heparine in de
individuele patiënt kan schadelijk zijn.
In Europa, het Verenigd Koninkrijk en in een groot deel van de USA en de rest
van de wereld wordt heparine toegediend tijdens de procedures in de vorm van
een gestandaardiseerde bolus in elke patiënt. De meest gebruikte dosering is 5
000 IU, ongeacht geslacht, lichaamsgewicht, type procedure of duur van de
ingreep. Bij alle cardiale interventies, open of endovasculair en met of zonder
gebruik hart-long machine, wordt wereldwijd het effect van de toegediende
heparine standaard gemeten. In de literatuur is overtuigend bewijs te vinden
dat dit effect meten het beste kan met de ACT, de geactiveerde stollingstijd.
Dit meten van het effect verhoogd de veiligheid van de interventie voor de
individuele patiënt.En dit resulteert weer in betere patiënt gerelateerde
uitkomstmaten. Verbazingwekkender wijs hebben vaatchirurgen deze meting van de
ACT nooit overgenomen in hun dagelijkse praktijk bij niet-cardiale arteriële
procedures.
In Nederland is een studiegroep gevormd in 2014, CAPPA: Consensus on Arterial
Peri-Procedural Anticoagulation ten einde inzicht en consensus te verkrijgen
over dit onderwerp. Na 2 systematic reviews en uitgebreide enquêtes over de
dagelijkse praktijk, concludeerde deze groep dat ACT meten tijdens NCAP zou
moeten. Dit om de patiënt te voorzien van op maat gesneden en veilige
periprocedurele antistolling. Dit zou moeten leiden tot betere resultaten
tijdens NCAP, verbeterde patiënt gerelateerde uitkomstmaten en minder schade
voor de patiënt.
In een consortium van 5 grote opleidingsziekenhuizen (universitair en perifeer)
is een studie gestart om de haalbaarheid en veiligheid van ACT meten tijdens
NCAP aan te tonen (MANCO, NTR nr. 6973, ClinicalTrials.gov M016-045). De
infrastructuur hiervoor opgezet om onderzoek te kunnen doen bleek effectief.
Resultaten bij meer dan 500 patiënten laten zien dat ACT meten veilig en
adequaat geïntroduceerd kan worden op de operatiekamer of angiosuite. De
resultaten leidden tot aanpassingen van protocollen om de patiënt individuele
en veilige antistolling te geven tijdens NCAP. Deze antistolling gebeurde op
geleide van de ACT. Een doel ACT van 200-220 secondenprot lijkt optimaal te
zijn. Literatuur bij cardiale ingrepen laat zien dat zelfs een ACT van 250-300
veilig is. Bij hogere ACT waarden ontstaan ook meer bloedingscomplicaties. In
onze populatie van de MANCO studie bleek een uitgangs ACT te bestaan van 132
+/- 16.
Volgende stap zal zijn het uitvoeren van een grote (inter)nationale multicenter
trial om level 1 bewijs te geven dat ACT geleide heparinisatie resulteert in
minder TEC zonder meer bloedingscomplicaties dan de standaard bolus heparine
zonder ACT meting. Dit zal geëvalueerd worden tijdensopen abdominale aneurysma
chirurgie (AAA), DSAA classificatie C: aneurysmata onder de arteria mesenterica
superior (AMS). DSAA is de Dutch Surgical Aneurysm Audit, een verplichte
database voor alle Nederlandse vaatchirurgen die patiënten met een AAA
behandelen. De open behandeling van het AAA bestaat uit een bijna volledig
gestandaardiseerde zorg betreffende indicatie, techniek van operatie en
peri-operatieve zorg. De ontbrekende kennis over heparine effect tijdens NCAP,
staat hoog op de kennis hiaten agenda van de NVvH en NVvV, gesteund door
FMS.Deze gremia hebben volledige steun aan dit onderzoek toegezegd, evenals
steun aan de uitbreiding van het consortium van ziekenhuizen die gezamenlijk
gestructureerd wetenschappelijk onderzoek (gaan) doen. De ACTION-1- studie zal
in 14 ziekenhuizen in Nederland opgestart worden. Na het opstarten van de
studie zullen ook nog andere ziekenhuizen in Nederland en mogelijk ook een
ziekenhuis in Denemarken, Duitsland en Nieuw-Zeeland aan de studie gaan
deelnemen.


De steun van de NVvH en de NVvV garandeert ook snelle verspreiding van de
resultaten en implementatie direct in nieuwe richtlijnen. deel van de ZonMw
grant zal gebruikt worden voor het verstevigen en uitbreiden van het
consortium, zodat deze trial en daarop volgende direct uitgevoerd zullen kunnen
worden.

Bewijzen dat ACT geleide heparinisatie zal resulteren in veilige en optimale
antistolling tijdens open herstel van het abdominaal aorta aneurysma (AAA). De
hypothese is dat ACT geleide heparinisatie zal leiden tot minder
trombo-embolische complicaties (TEC) zonder dat dit zal leiden tot meer
bloedingscomplicaties. Dit alles afgezet tegen de standaard bolus van 5 000 IU
heparine met een enkele ACT meting. De vermindering van TEC zal leiden tot
minder morbiditeit, minder re-operaties, hiermee de kwaliteit van leven van de
patiënt verbeterend. Ook de efficiency en kwaliteit van vasculaire zorg zal dan
verbeteren. Ook zal minder TEC leiden tot minder mortaliteit. De resultaten van
ACT geleide heparinsatie zullen bij een positief resultaat direct verwerkt
worden in (inter)nationale richtlijnen.

Internationaal multi-center randomised controled trial. Rapportage en opzet
volgens CONSORT 2010. Patiënten zullen geblindeerd zijn voor de toegewezen
behandeling. Patiënten zullen gerandomiseerd worden d.m.v. computer (CASTOR
EDC) met een random blok randomisatie 2, 4, 6. De randomisatie wordt
gestratificeerd per deelnemend centrum.

ACT-geleide heparinisatie tijdens open chirurgie van de abdominale aneurysma van de aorta.

Mogelijke voordeel: verlaging van het risico op thrombo-embolische complicaties
en overlijden in de ACT-gemeten groep.

Mogelijk risico in de ACT-gemeten groep: een hoger risico op
bloedingscomplicaties. Een ACT waarde van 200-220 seconden en het gebruik van
protamine is bewezen veilig.

Metingen:
Onder algehele narcose wordt een bloedsample afgenomen uit een arterielijn in
de pols. Een arteriële lijn is onderdeel van de standaard procedure bij deze
operatie.
Er wordt in totaal max. 48 ml bloed afgenomen voor de ACT-metingen in de
interventie-arm. Dit brengt bij volwassen patiënten geen extra risico met zich
mee. Bij patiënten in de in de niet ACT-groep wordt vlak voor het eind van de
operatie één maal een ACT-meting uitgevoerd (max. 5 ml).

Deelname betekent voor de patiënt ook:
- het invullen van 5 korte vragenlijsten: preoperatief, na 1 week, na 4 weken
en na 3 en 6 maanden postoperatief.
- het invullen van langere vragenlijsten: één vragenlijst na 3 maanden en twee
na 6 maanden.
- kort telefonisch contact na 30-35 dagen (max. 5 minuten)