DRIGITAT: Doppler Ratio In foetale Groeirestrictie Interventie Trial in (bijna) À Terme zwangerschappen

Foetale groeirestrictie (FGR) is het pathofysiologische ziekteproces, waarbij
uteroplacentaire insufficiëntie leidt tot falen van de placentaire uitwisseling
Het wordt vaak abusievelijk gedefinieerd als klein voor de zwangerschapsduur,
meestal omschreven met de Engels term small-for-gestational age (SGA). SGA is
een definitie op basis van statistische afwijking van grootte ten opzichte van
de normpopulatie grootte, meestal met als afkapwaarde de 10e percentiel. Een
deel van deze SGA-foetussen is inderdaad ook FGR, maar een belangrijk deel van
deze foetussen is constitutioneel klein en gezond. Met het vorderen van de
zwangerschap neemt het risico op antenatale sterfte voor foetussen met FGR toe
en ontstaan permanente veranderingen in de foetale fysiologie die de kans op
ziekte in het latere leven vergroten. Een vroegtijdige interventie (nastreven
van de baring) induceert daarentegen risico*s van neonatale transitie
problematiek en andere morbiditeit, die geassocieerd zijn met de relatieve
vroeggeboorte. Bij foetussen met FGR is de balans van deze risico*s
waarschijnlijk gunstig, waarbij tijdige interventie foetale risico*s vermijd
die groter zijn dan de neonatale morbiditeit geassocieerd met de prematuriteit.
Indien deze interventies op alle foetussen met SGA zou worden toegepast is deze
balans echter ongunstiger omdat een aanzienlijk deel van de foetussen geen
voordeel heeft bij de tijdige interventie en wel de nadelen ondervindt.

Functionele parameters kunnen indicatoren zijn van het pathofysiologische
proces van FGR. Redistributie in de foetale circulatie, zich uitend in een
verhoogde umbilicocerebrale ratio (UCR) veroorzaakt door een verlaging van de
weerstand in de arteria cerebri media (MCA, weergave van de cerebrale bloed
doorstroming) en een stijging van de weerstand van de arteria umbilicalis
(UmbA, weergave van de placentaire bloeddoorstroming) is een adaptief
mechanisme aan schaarste. Serum biomarkers zoals sFlt en PlGF als markers voor
placenta functie hebben ook een duidelijke associatie met relevante uitkomsten.
Bovenstaande echo Dopplers en serum biomarkers zijn gerelateerd aan FGR en
kunnen dus nuttig zijn om het onderscheid te maken tussen FGR-foetussen en
gezonde SGA-foetussen.

Er is een duidelijke diagnostische associatie van bovenstaande markers met FGR
en met de relevante uitkomsten. Het klinische dilemma van de huidige klinische
praktijk is dat veel artsen intuïtief deze associatie implementeren en op basis
hiervan interventies (nastreven van de baring) doen. Echter, voor dit beleid is
nog onvoldoende bewijs. Prospectieve vergelijke studieresultaten ontbreken.
Deze verschillende interpretaties leiden tot praktijkvariaties die te wijten
zijn aan de verschillen in perceptie van risico's. Er is internationale
consensus dat een RCT van interventie op basis van een afwijkend UCR nu
opportuun zou zijn, en dat serum biomarkers verder onderzocht moeten worden
voor hun potentiële toegevoegde waarde bij het timen van de bevalling.

For referenties en de Engelse tekst zie hoofdstuk 1 van het studieprotocol.

Verbetert de neurologische ontwikkeling van laat preterme foetussen die klein
voor de zwangerschapsduur zijn (Small for Gestational Age = SGA) indien er
wordt ingeleid op basis van een abnormale umbilicocerebrale ratio (UCR)?

Cohort van vrouwen met SGA-foetussen (< p10) met een nested RCT bij foetussen
met een abnormale UCR (>0.8)

Bevalling vanaf 36 weken nastreven wanneer UCR abnormaal is en de foetale groei mild afwijkend is (EFW/FAC p3-p10) en bevalling vanaf 34 weken nastreven wanneer UCR abnormaal is en de foetale groei ernstig afwijkend is (EFW/FAC onder p3).

Patiënten in het cohort en in de non-interventie arm van de RCT hebben geen
aanvullende risico's in vergelijking met patiënten die niet meedoen aan de
studie. Ze krijgen standaard zorg en follow-up naar lokaal protocol. De
aanvullende onderzoekshandelingen (1 maal bloedprikken, 4 maal vragenlijsten
invullen) worden als niet belastend beschouwd.

Wanneer patiënten een abnormale UCR hebben/krijgen kunnen ze meedoen aan de
RCT. Wanneer zij in de interventie arm terecht komen wordt een eerdere
bevalling nagestreefd. Eerdere studies hebben aangetoond dat een abnormale UCR
wordt geassocieerd met slechtere uitkomsten (doodgeboorte, slecht verdragen van
uterus contracties, neonatale morbiditeit en lange termijn
ontwikkelingsachterstand. Mogelijk hebben deze patiënten dus een voordeel bij
eerdere bevalling. Dit moet worden afgewogen tegen de problemen die preterme
bevalling met zich mee kan brengen.