Een gerandomiseerde prospectieve studie naar het cognitief functioneren van patiënten met multipele hersenmetastasen na behandeling met stereotactische radiochirurgie of volledige hersenbestraling

Er is een internationale trend om multipele hersenmetastasen (HM) te behandelen
met stereotactische radiochirugie (SRS). Dit wordt ondersteund door
prospectieve date en de recent gepubliceerde Amerikaanse richtlijn over HM.
In Nederland worden mensen met multipele HM (>4) nu nog standaard behandeld met
een volledige hersenbestraling (WBRT). Hierbij worden de gehele hersenen
bestraald (meestal in 5 sessies). Een andere aanpak is een behandeling met het
Gamma Knife (een vorm van SRS). Dit is een eenmalige behandeling waarbij alleen
de metastasen heel gericht worden bestraald en het gezonde hersenweefsel niet.
In ons ziekenhuis worden patiënten met 10, en soms zelfs 20 HM reeds veilig en
succesvol behandeld met Gamma Knife Radiochirurgie (GKRS). We verwachten dat er
als gevolg van een behandeling met het Gamma Knife minder cognitieve problemen
optreden dan na WBRT. Er zijn tot op heden geen studies gepubliceerd die het
effect op het cognitief functioneren van beide behandelingen (volledige
hersenbestraling versus SRS) direct met elkaar vergelijken door middel van
objectief neuropsychologisch onderzoek.

Primair doelstelling
Het primaire doel is om een vergelijking te maken tussen de cognitieve
achteruitgang 3 maanden na behandeling (volledige hersenbestraling versus GKRS)
bij patiënten met 11-20 HM. Cognitieve achteruitgang is gedefinieerd als een
significante achteruitgang (daling van 5 punten ten opzichte van baseline
gebaseerd op de reliable change index met correctie voor leereffecten) op een
verbale leer en geheugen taak, de Hopkins Verbal Learning Test Total Recall
score.

Secundaire doelstellingen
• Het in kaart brengen van de effecten van behandeling op het cognitief
functioneren van patiënten na 6, 9, 12, en 15 maanden in beide behandelarmen.
Hierbij wordt gekeken naar zowel voor- als achteruitgang in geheugen, aandacht,
executief functioneren, verwerkingssnelheid en fijne motoriek van de bovenste
extremiteiten
• Het bepalen van de totale overleving in beide behandelarmen
• Het bepalen van lokale en distale intracraniële tumorcontrole of
metastaseterugkeer 3, 6, 9, 12, en 15 maanden na de behandeling in beide groepen
• Het in kaart brengen van het psychologisch functioneren (vermoeidheid, angst
en depressie) en de aan gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven van
patiënten 3, 6, 9, 12, en 15 maanden na de behandeling in beide groepen
• Het identificeren van mogelijke voorspellende factoren van cognitief
functioneren na beide behandelingen (leeftijd, geslacht, aantal en cumulatief
volume van de HM, extracraniële ziektestatus, type en duur van systemische en
salvage behandelingen, lokale en distale tumorcontrole, psychologisch
functioneren)

De studieopzet betreft een prospectieve gerandomiseerde multicenter trial.
Geschikte patiënten worden gerandomiseerd met de minimisatiemethode waarbij
(stratificatie) factoren meegenomen worden die het cognitief functioneren over
tijd zouden kunnen beïnvloeden, zoals: cumulatief volume van de HM, systemische
therapie, KPS, leeftijd, histologie van de primaire tumor en baseline cognitief
functioneren. Patiënten worden ofwel behandeld met een volledige
hersenbestraling (n=40) of met het Gamma Knife (n=40).
Patiënten ondergaan neuropsychologisch onderzoek voorafgaand aan de behandeling
(baseline) en op 3, 6, 9, 12, en 15 maanden na de behandeling. Alle patiënten
komen, zo lang als klinisch zinvol is, elke drie maanden terug op het Gamma
Knife centrum voor een controleafspraak en een MRI-scan (standaard zorg).

Patiënten die behandeld worden met een volledige hersenbestraling krijgen 4 Gy x 5 fracties, verdeeld over een week. Dit is een standard behandelingsschema volgens de Nederlandse richtlijnen. SRS wordt uitgevoerd met een Leksell Gamma Knife® Icon, Elekta Instruments, AB (GKRS). Afhankelijk van het volume, wordt een dosis van 18-25 Gy voorgeschreven (met 99-100% dekking van de HM).

Patiënten krijgen na randomisatie (minimisatie-methode) WBRT (de
standaardbehandeling bij mensen met meer dan 10 HM) of een behandeling met
GKRS.
GKRS is een werkzame en veilige behandeling voor patiënten met meer dan 10 HM.
Dit is bij deze patiënten echter geen standaard behandeling volgens de
Nederlandse richtlijn.
WBRT bestaat uit meerdere bestralingssessies, meestal zijn dit er 5. Deze zijn
over meerdere dagen verdeeld. Een behandeling met GKRS is eenmalig.
WBRT vindt plaats bij een bestralingscentrum bij de patiënt in de buurt. Een
mogelijk nadeel kan zijn dat de patiënt na de plannings-MRI in het Gamma Knife
centrum dus toch ergens anders behandeld wordt. Hij of zij blijft wel onder
controle bij het Gamma Knife Centrum in het kader van het onderzoek. Hij of zij
komt, net als na een behandeling met GKRS, elke 3 maanden terug voor een
controleafspraak en een MRI scan.
In het kader van het onderzoek zullen een zestal neuropsychologische testen en
drie vragenlijsten afgenomen worden (het neuropsychologisch onderzoek). Dit
neuropsychologisch onderzoek kosten geestelijke inspanning. Om de belasting van
dit onderzoek zo laag mogelijk te houden is gekozen voor een zo kort mogelijk
(1,5 uur) neuropsychologisch onderzoek. De onderzoeken worden zo veel mogelijk
gecombineerd met de controleafspraken zodat de patiënt hiervoor dus niet
speciaal naar het ziekenhuis hoeft te komen.
Voor de toekomst kan het onderzoek zeer nuttige wetenschappelijke informatie
opleveren zodat patiënten met HM goed of beter geïnformeerd kunnen worden over
de mogelijk effecten van bestraling op hun cognitieve vaardigheden.