Antipsychotica afbouwen bij mensen met een verstandelijke beperking: waarom lukt het niet?

Antipsychotica worden veelvuldig buiten de geregistreerde indicaties
voorgeschreven bij mensen met een
verstandelijke beperking (zowel in de eerste lijn (17-27%), als binnen de
gespecialiseerde zorg (32-56%))
meestal voor de behandeling van gedragsproblemen, zoals agressie en
automutilatie. Wetenschappelijke
onderbouwing voor de effectiviteit van deze behandeling ontbreekt. Echter,
ongunstige bijwerkingen bij
langdurig gebruik zijn overtuigend aangetoond. Voorbeelden hiervan zijn het
ontwikkelen van een verhoogd
risico op diabetes, hart- en vaatziekten en het optreden van
bewegingsstoornissen. Deze bijwerkingen
dragen bij aan ernstige gezondheidsproblemen in deze toch al kwetsbare groep en
nemen vaak af na het
afbouwen van antipsychotica. Om deze redenen is het afbouwen van antipsychotica
de laatste jaren
aandachtspunt voor zorgverleners betrokken bij mensen met een verstandelijke
beperking. Echter, het
afbouwen blijkt bij meer dan de helft van deze mensen niet te lukken, doordat:
(1) de persoon zelf en
zijn/haar omgeving anticipeert op verergering van gedrag en het daarmee ook
beïnvloedt of daardoor
anders interpreteert, (2) voor een deel van de mensen de medicatie toch
effectief is voor
gedragsproblemen of een niet eerder herkende psychiatrische aandoening of
slaapprobleem, of (3) er
sprake is van afbouwverschijnselen die ten onrechte geïnterpreteerd worden als
het verergeren van de
gedragsproblemen. In dit voorgenomen onderzoek wordt systematisch onderzocht
waarom afbouw vaak
niet lukt: Twee groepen chronische gebruikers van antipsychotica worden met
elkaar vergeleken
gedurende 40 weken: één groep waarin de antipsychotica geleidelijk worden
afgebouwd en een
controlegroep waarin dat niet gebeurt. Door dit in een dubbelblinde
placebo-gecontroleerde opzet te doen,
weten deelnemers, begeleiders, behandelaars en onderzoekers niet in welke groep
zij zitten. De volgende
uitkomstmaten worden onderzocht: (1) de invloed van het verwachtingspatroon
wordt onderzocht door
gedragsveranderingen van de deelnemers en uitval uit het studieprotocol te
vergelijken tussen beide
groepen, (2) zorgvuldige diagnostiek van gedragsproblemen, slaapproblemen en
psychiatrische problemen
wordt verricht en vergeleken tussen de groepen (3) zorgvuldige diagnostiek van
bijwerkingen en
afbouwverschijnselen wordt verricht en vergeleken tussen de groepen. De kennis
die door deze studie zal
worden verworven is onontbeerlijk voor evidence-based besluitvorming rondom
indicaties voor off-label
gebruik van antipsychotica bij mensen met een verstandelijke beperking en voor
richtlijnen voor afbouw
van antipsychotica. Hieraan bestaat in het veld en bij patiënten grote
behoefte.

De studie wordt opgezet om te onderzoeken waarom afbouw van off-label
antipsychotica voor gedragsproblemen bij mensen met een verstandelijke
beperking vaak niet succesvol verloopt door 2 geblindeerde groepen te
vergelijken waarvan 1 het antipsychoticum daadwerkelijk afbouwt. Dit heeft
geleidt tot de volgende primaire en secundaire doelen.

Primair doel:
- Vergelijken van het aantal afvallers in beide groepen. Afvallers zijn alle
deelnemers waarbij het gedrag dusdanig veranderd dat er door de betrokkenen
(groepsleiding, wettelijke vertegenwoordiger, gedragsdeskundige en arts)
besloten wordt om te stoppen met het afbouwen en dus met de studie. Als deze
groepen vergelijkbaar zijn, oftewel niet slechter (non-inferiority) tussen deze
groepen, kunnen deze veranderingen niet komen door de afbouw van het
antipsychoticum en wordt hypothese 1 ondersteunt.

Secundaire doelen:
- Gedurende de studie wordt er diagnostiek verricht naar slaapproblematiek,
gedragsproblemen en psychiatrische problematiek in beide groepen waardoor deze
resultaten vergeleken kunnen worden. Als in de antipsychotica afbouwgroep meer
gedragsproblemen, meer niet eerder gediagnosticeerde psychiatrische
problematiek of meer slaapproblematiek voorkomen, hebben antipsychotica
mogelijk toch effect en ondersteunt het hypothese 2. De indicaties van
antipsychotica gebruik bij mensen met een verstandelijke zullen dan herzien
moeten worden of de diagnostische
- Gedurende de studie wordt er diagnostiek verricht naar afbouwverschijnselen
en bijwerkingen van antipsychotica in beide groepen waardoor deze resultaten
vergeleken kunnen worden. Als afbouwverschijnselen en veranderingen in
bijwerkingen meer voorkomen in de afbouwgroep gecombineerd met meer uitval van
deelnemers ondersteunt dit hypothese 3 dat afbouwverschijnselen bijdragen aan
het niet slagen van antipsychoticum afbouw.

Overige secundaire doelen:
- Onderzoeken of bepaalde patientkarakteristieken de uitkomst van de afbouw
kunnen voorspellen
- Onderzoeken of bewegingsstoornissen gemeten met speciale instrumenten beter
zijn vergeleken met de klinische schalen.
- CYP polymorfisme en bloedspiegels van risperidon of pipamperon

Dubbelblind placebo gecontroleerd gerandomiseerd design

Afbouw van antipsychotica (risperidon of pipamperon)

Momenteel is het afbouwen van antipsychotica binnen de populatie met een
verstandelijke beperking en gedragsproblemen zogenaamde care- as- usual. Echter
we zien dat deze afbouw kan falen en het voorgenomen onderzoek richt zich op
mogelijke oorzaken, dus waarom de afbouw zou kunnen falen. De "normale"
risico's aan de afbouw zijn dus hetzelfde, alleen wordt het uivoeriger
geobserveerd en worden verschillende hypotheses getest. Waardoor de risico's
beperkt zullen worden. Afbouw van antipsychotica kan altijd leiden tot een
recidief van het probleemgedrag, echter de vraag is dan wat de oorsprong van
dit probleemgedrag is. Het voordeel voor de deelnemer zal zijn dat als de
afbouw lijkt te falen, er direct op een gestructureerde wijze uigebreid
aanvullend onderzoek plaats vindt die van invloed kan zijn op de behandeling.

Onderstaande metingen worden uitgevoerd om op gestructureerde wijze het
afbouwproces te vervolgen en te kunnen ingrijpen indien het voor de deelnemer
wenselijk is. Daarnaast zal deze opzet antwoord geven op onze hypotheses.
Bij de proefpersoon wordt op 10 momenten (baseline, start, na elke afbouwstap
en in de follow-up) beperkt lichamelijk onderzoek verricht gericht op pols,
tensie en gewicht. Op baseline en in de follow-up (totaal 3x) wordt ook hun
buikomtrek gemeten. Eenmalig (baseline) wordt hun lengte bepaald. Op 4 momenten
wordt het lichamelijk onderzoek uitgebreid met onderzoek gericht op
bewegingsstoornissen die kunnen optreden bij antipsychotica gebruik (baseline,
week 6, follow-up week 22 en 40). Bij een deel van de proefpersonen worden de
metingen van bewegingsstoornissen op baseline herhaald.
Op baseline en in de follow-up (week 22) wordt een venapunctie verricht.
Gedurende de studie wordt er beoordeelt hoe de deelnemer slaapt. Dit gebeurt
middels actigrafie (baseline, week 2, 5, 6, 13, 14 en gedurende follow-up week
22 en 40, totaal 8 maal 7 aaneengesloten dagen). Daarnaast wordt in een
subgroep van patienten tweemaal (baseline en week 22) een ambulante somnografie
verricht.
Indien mogelijk wordt met de proefpersoon en eventuele persoonlijk begeleider
een semigestructureerd interview afgenomen over het afbouwproces. Evenals de
PASS-AD, een vragenlijst gericht op psychiatrische diagnoses.