Implementatie van een multi-interventionele aanpak voor het voorkomen en vroege behandeling van naadlekkages na chirurgie bij patiënten met endeldarmkanker. Het onderzoek staat ook bekend onder de naam: IMARI-studie.

Achtergrond:
Endeldarmkanker is veel voorkomende type kanker. De behandeling bestaat vaak
uit een combinatie van (chemo)radiotherapie en een operatie. Tijdens de
operatie wordt er na het verwijderen van de tumor een nieuwe darmverbinding
(anastomose) gemaakt. Eén van de meest gevreesde complicaties na een dergelijke
operatie is het ontstaan van een lek in deze anastomose. Een dergelijk lek
noemt men een naadlekkage. Bij 20 van de 100 patiënten treedt na een
endeldarmoperatie een naadlekkage op. Een naadlekkage kan leiden tot een abces
of een chronische ontsteking in het bekken, en is ook een risicofactor voor een
recidief van endeldarmkanker. Een naadlekkage wordt behandeld met het aanleggen
van een stoma, als er niet al in eerste instantie een stoma is aangelegd, in
combinatie met passieve drainage van het abces. Deze behandeling is na
een jaar bij 50 van de 100 patiënten niet succesvol. Als de naadlekkage niet
geneest, heeft dit een chronische ontsteking in het bekken tot gevolg. De
gevolgen voor de patiënt zijn een grote operatie, een permanent stoma en een
slechtere kwaliteit van leven.

Onderzoeksrichting:
Om de integriteit van de anastomose te garanderen, lijkt een aanpak van
meerdere inventies nodig om een naadlekkage te voorkomen, en als deze toch
optreedt, sneller te genezen. Er zijn verschillende risicofactoren bekend voor
een naadlekkage, waarvan spanning op en verminderde doorbloeding van de
anastomose chirurgisch beïnvloedbare risicofactoren zijn. Als de twee darm
uiteinden met veel moeite naar elkaar toegebracht moeten worden, staat er veel
spanning op de anastomose. Dit heeft een slechtere genezing tot gevolg waardoor
de kans op een naadlekkage toeneemt. Door de dikke darm los te maken bij de
milthoek, wordt de afstand tot de anastomose korter en komt er minder spanning
op te staan. De doorbloeding van de anastomose kan worden beoordeeld door
tijdens de operatie indocyanine groen via het infuus in te spuiten. Deze stof
kan met een speciale camera zichtbaar worden gemaakt. Dit wordt ook wel
fluorescentie angiografie genoemd. Hierdoor kan de chirurg de doorbloeding van
de darm voor en na het maken van de anastomose beoordelen en zo nodig de plek
van de anastomose aanpassen. Een nieuw inzicht is dat de darmflora invloed
heeft op een naadlekkage. Door de samenstelling van de darmflora te
optimaliseren, kan het schoonmaken van de darm met darmvoorbereiding in
combinatie met antibiotica het aantal naadlekkages verminderen. Als een
naadlekkage toch optreedt, is vroege opsporing en behandeling essentieel om te
zorgen dat de anastomose alsnog geneest. Vroege opsporing kan middels een
bepaling van een ontstekingseiwit (CRP) in het bloed op de derde dag na de
operatie. Een verhoogde waarde kan wijzen op een naadlekkage en is een reden om
een CT-scan met contrast via de anus te maken om de anastomose te beoordelen.
Als een naadlekkage toch optreedt, is EVAC (Endoscopic Vacuum Assisted Closure)
in combinatie met chirurgisch sluiten van de anastomose via de anus, een
actieve en succesvollere behandeling (70 van de 100 naadlekkages zijn genezen
na 14 maanden). EVAC is een vorm van negatieve druk therapie, een methode die
al langer sneller en succesvoller chirurgische wonden geneest.

Onderzoeksvraag:
Het doel van de IMARI-studie is om de integriteit van de anastomose te
verbeteren in patiënten die een operatie ondergaan in verband met
endeldarmkanker waarbij in opzet een anastomose wordt gemaakt, door middel van
een multi-interventionele aanpak:
1. Darmvoorbereiding met orale antibiotica
2. Milthoekmobilisatie op indicatie
3. Fluorescentie angiografie met indocyanine groen
4. Standaard CRP-meting op de derde dag na de operatie, eventueel gevolgd door
CT-scan met
contrast via de anus
5. Indien naadlekkage: EVAC met chirurgisch herstel van de anastomose via de
anus

Onderzoeksopzet
Het onderzoek is een multicenter prospectieve studie naar de klinische
effectiviteit van de multiinterventionele aanpak. Eerst zal het huidige lokale
protocol gelden en zullen patiënten worden geïncludeerd in het controle cohort.
Alle ziekenhuizen, waar tot drie van de vijf interventies van de
multi-interventionele aanpak zijn toegepast in het huidige lokale protocol,
includeren patiënten in het controle cohort. Als het controle cohort 244
patiënten bevat, zal in alle ziekenhuizen de gehele multiinterventionele aanpak
worden geïmplementeerd en gecontroleerd worden op kwaliteit. Patiënten zullen
vanaf dan worden geïncludeerd in het interventie cohort totdat een aantal van
244 is bereikt. Alle deelnemende patiënten zullen na een jaar een CT-scan met
contrast via de anus ondergaan om de integriteit van de anastomose vast te
stellen. De klassieke opzet van een gerandomiseerde studie zal in het kader van
deze studie mogelijk te veel contaminatie veroorzaken in het controle cohort.
Eveneens denken wij dat dit het geval is bij een stapsgewijze cluster
gerandomiseerde studie. Er is daarom voor een vergelijkende studie gekozen om
de implementatie van de multi-interventionele aanpak sneller te laten verlopen
en om de kwaliteit te waarborgen. Het prospectief verzamelen van data van zowel
het controle als het interventie cohort zorgt voor een goede kwaliteit van data
en een goede effect meting.

De multi-interventionele aanpak bestaat uit een vijftal maatregelen om de integriteit van de anastomose te verbeteren: 1. Darmvoorbereiding met orale antibiotica 2. Milthoekmobilisatie op indicatie 3. Fluorescentie angiografie met indocyanine groen 4. Standaard CRP-meting op de derde dag na de operatie, eventueel gevolgd door CT-scan met contrast via de anus 5. Indien naadlekkage: EVAC met chirurgisch herstel van de anastomose via de anus Van deze maatregelen is fluorescentie angiografie met indocyanine groen een hulpmiddel en een interventie

Patiënten wordt gevraagd 3 maal vragenlijsten in te vullen (voor de operatie,
90 dagen en 1 jaar na de operatie). Verder wordt gevraagd om 2 maal ontlasting
in te leveren (voor de operatie, en 4 dagen na de operatie). Tijdens operatie
stukje darm en swab van nieuwe naadverbinding verzameld. Tijdens de operatie en
op dag 3 wordt extra bloed afgenomen als patient al wordt geprikt. Op dag 1
wordt drainvloeistof afgenomen.

Standaard wordt er bij alle patiënten na 1 jaar een CT-scan gemaakt voor
oncologische follow-up.