Non-inferioriteit van op angiografie gebaseerde fysiologische begeleiding versus gebruikelijke zorg in een populatie van alle PCI-patiënten behandeld met onbeperkt gebruik van de Healing-Targeted Supreme (HT SupremeTM) drug-eluting stent en P2Y12-remmers monotherapie na 1 maand duale plaatjesremmende therapie: Het PIONEER IV onderzoek

De HT Supreme (HT SupremeTM) Sirolimus eluting stent met CE-markering of een
volgende generatie van de HT SupremeTM stentfamilie zal worden gebruikt
overeenkomstig hun indicaties. De beweegredenen voor het gebruik van HT Supreme
zijn de volgende
- lange medicatie-elutie vertraagt het genezingsproces en kan leiden tot
incompetente genezing;
- een snellere terugkeer van een functionele, beschermende endotheellaag zou
kunnen leiden tot een betere preventie van stenttrombose op de korte termijn en
zou op de lange termijn neoatherosclerose kunnen voorkomen;
- HT Supreme is specifiek ontworpen om het bloedvat te laten genezen en zijn
natuurlijke beschermende afweer tegen trombose en restenose te laten
terugkeren, waardoor een korte behandeling met dubbele trombocyten mogelijk is,
gevolgd door monotherapie met P2Y12-remmers;
Onlangs heeft de subanalyse van de Global Leaders-studie aangetoond dat bij
complexe procedures ticagrelor monotherapie na één maand DAPT met aspirine het
optreden van overlijden door alle oorzaken vermindert zonder vermindering van
bloedingen, in vergelijking met standaard DAPT gedurende één jaar gevolgd door
aspirine monotherapie.

QFR is in verschillende rapporten gevalideerd als een nauwkeurig alternatief
voor iFR en FFR en heeft het Europees conformiteitslabel (CE) verkregen . In de
FAVOR I-studie is de diagnostische nauwkeurigheid van QFR aangetoond zonder de
noodzaak van farmacologische hyperemie. Daarna hebben de FAVOR II China en de
FAVOR II Europa-Japan-studie de diagnostische nauwkeurigheid van QFR aangetoond
voor de detectie van functionele significante laesies in vergelijking met
2D-QCA met FFR als referentiestandaard. In een systematische review en een
Bayesiaanse meta-analyse bevestigden Collet et al de hoge sensitiviteit en
specificiteit van QFR ten opzichte van een van een drukdraad afgeleide
fysiologische beoordeling. Zowel FAVOR III China als Europa-Japan zijn lopende
gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij stabiele en instabiele angina
pectoris. De FAVOR III China studie wil de superioriteit van QFR-geleide PCI
aantonen in termen van klinisch resultaat en kosteneffectiviteit in
vergelijking met angiografie-geleide PCI waarbij geen andere functionele tests
zoals FFR/iFR kunnen worden gebruikt voor verdere beoordeling van de laesie
vóór PCI. De FAVOR III China studie kan geen antwoord geven op de vraag of QFR
de FFR kan vervangen of niet. Anderzijds is het doel van de FAVOR III
Europa-Japan studie te onderzoeken of een op QFR gebaseerde diagnostische
strategie zal resulteren in een niet-inferieur klinisch resultaat na 12 maanden
in vergelijking met een op FFR gebaseerde diagnostische strategie. De FAVOR III
Europa-Japan studie zou een antwoord kunnen geven op de vraag of QFR als een
instrument voor fysiologische beoordeling de FFR kan vervangen of niet. Het
gebruik van FFR in de dagelijkse praktijk is echter nog gering, en de vraag of
routinematige QFR-geleide PCI de klinische uitkomsten in de dagelijkse praktijk
kan verbeteren zal onbeantwoord blijven.

De computationele druk-stroomdynamica afgeleide FFR (caFFR) (RainMed Ltd,
Suzhou, China) is een ander goed gevalideerd alternatief voor traditionele FFR
en iFR. Deze methode is gebaseerd op computationele druk-vloeistofdynamica, in
combinatie met trombolyse in myocardinfarct (TIMI) frametelling, toegepast op
coronaire angiografie gesimuleerde driedimensionale (3D) mesh-reconstructie van
de kransslagader, zonder gebruik te maken van drukdraad of hyperemiestatus De
berekening van caFFR vereist een gespecialiseerde druktransducer
(FlashPressure, RainMed Ltd, Suzhou, China) om de aortadruk te extraheren.
CaFFR werd voor het eerst gevalideerd bij 323 patiënten van de FLASH FFR-studie
die een diagnostische nauwkeurigheid van 95,7% liet zien in vergelijking met
invasieve FFR. Ai et al. toonden verder de hoge mate van overeenkomst aan
tussen caFFR en invasieve FFR in zowel pre-PCI- als post-PCI-stadia. Daarnaast
hebben meerdere onderzoeken de onafhankelijke prognostische waarde van caFFR na
PCI aangetoond voor klinische uitkomsten in ACS- en CCS-populaties en zijn er
verschillende onderzoeken gaande met deze technologie. De afkapwaarde voor
hoger falen van het doelvat was caFFR <0,90 in een cohort van 136 patiënten,
terwijl de afkapwaarde van post-PCI caFFR <=0,83 was in 65 patiënten voor het
voorspellen van VOCE. De afkapwaarde van caFFR moet dus nog verder worden
onderzocht.

Deze PIONEER IV-studie heeft tot doel de non-inferioriteit aan te tonen van PCI
met QFR-geleiding ten opzichte van PCI met standaardzorg
met betrekking tot het patiëntgeoriënteerde samengestelde eindpunt (PoCE) na 1
jaar met onbeperkt gebruik van
HT Supreme-SES in een populatie van alle patiënten (inclusief HBR-patiënten)
die na PCI werden behandeld met één maand
DAPT gevolgd door 11-maanden P2Y12-remmer monotherapie.

Patiënten met verstopte of vernauwde bloedvaten worden behandeld met de
Healing-Targeted Supreme stent (HT-SupremeTM). Deze stent is bedekt met een
geneesmiddellaag (sirolimus) die de kans op nieuwe vernauwing of verstopping
van het bloedvat vermindert. Deze geneesmiddellaag is biologisch afbreekbaar en
wordt langzaam door het lichaam opgenomen. Uiteindelijk verdwijnt de laag
volledig van de stent. De stent is goedgekeurd door de autoriteiten voor de
behandeling van vernauwing van de kransslagader. Dit onderzoek is bedoeld om te
bestuderen wat de werkzaamheid en effectiviteit van de HT supreme in alle
behandelde patiënten is.

In dit klinische onderzoek worden ook twee diagnostische technieken vergeleken.
De eerste techniek maakt gebruik van beeldvormende software QFR (Quantitative
Flow Ratio) van Medis of de caFFR van RainMed, waarmee we informatie krijgen
over de verstopping/vernauwing in uw bloedvat(en) en handvatten ten aanzien van
de beste behandeling voor uw bloedvaten. De beoordelingssoftware van Medis en
RainMed is niet-invasief (wat betekent dat er niets in uw lichaam wordt
gebracht) en goedgekeurd door de autoriteiten. De andere techniek bestaat uit
lokale standaard diagnostische procedures (LSDP) die al worden toegepast in uw
ziekenhuis (bijv. visuele beoordeling en/of invasieve technieken met voerdraad
[iFR en FFR]) die al door de autoriteiten zijn goedgekeurd.

In deze studie worden twee anticoagulantia (bloedplaatjesremmers)
voorgeschreven voor de duur van één maand. Dit is korter dan gebruikelijk, maar
de behandelingsrichtlijnen gaan momenteel in de richting van deze aanbeveling,
op basis van nieuwe klinische gegevens. De anticoagulantia verminderen het
risico op de vorming van bloedklonters in het gedoteerde bloedvat na uw
PCI-procedure. Het risico op bloedstolling neemt af, maar dit verhoogt het
risico op hevigere bloedingen als u zich bijvoorbeeld snijdt.
Na deze maand wordt nog 11 maanden alleen ticagrelor voorgeschreven.

De PIONEER IV studie is een prospectieve, enkelblinde (patiënt),
gerandomiseerde, 1:1, gecontroleerde, multi-center studie waarbij de klinische
uitkomsten worden vergeleken tussen angiografie-afgeleide fysiologische
begeleiding en gebruikelijke zorg in een all-comers patiëntenpopulatie die PCI
ondergaat met niet-beperkend gebruik van HT Supreme sirolimus-eluting stent.
Alle patiënten moeten dubbele anti-plaatjestherapie (DAPT) krijgen, bestaande
uit aspirine (ASA) en ticagrelor gedurende 1 maand, gevolgd door 11 maanden
monotherapie met alleen ticagrelor. Daarna wordt ticagrelor monotherapie
vervangen door aspirine monotherapie na 1 jaar of volgens de standard of care.
Opmerking: ticagrelor is de standaard P2Y12 (sterk aanbevolen) bij acute
coronaire syndromen (ACS) en chronische coronaire syndromen (CCS). Voor
aanvullende informatie/aanbeveling, zie rubriek 11.12. in het protocol.
Patiënten zullen worden gerandomiseerd naar ofwel angiofysiologische
begeleiding ofwel de gebruikelijke zorg.

- Experimentele cohort (Angio-gebaseerde fysiologische begeleiding cohort)
A. Preprocedurele begeleiding:
Patiënt ondergaat PCI met HT Supreme stent in alle stromingsbeperkende laesies
(QFR<0,80) als gevolg van significante stenose/occlusie;
on-line beoordeling van QFR wordt uitgevoerd om de functionele ernst van de
laesie(s) te evalueren. Als de QFR <=0,80 is, wordt PCI uitgevoerd met de HT
Supreme stent. Als QFR >0,80 is, wordt de behandeling van de laesie uitgesteld.
B. Beoordeling na stenting:
Na stenting wordt QFR herhaald in het (de) gestenteerde vat(ten). Indien de
distale QFR <0,91 of de delta QFR (over de stent heen) >0,05 is, wordt
post-dilatatie van het gestenteerde segment of aanvullende stenting aanbevolen.
Post-stent IVUS/OCT-evaluatie en begeleiding voor verdere behandeling (om de
oorzaak van de niet-normalisatie van de QFR op te helderen en de behandeling te
sturen) zijn optioneel naar oordeel van de onderzoeker.

- Gebruikelijke zorg cohort (standaardzorg)
Aanwezigheid van één of meer coronaire vernauwingen (50%) bij visuele
beoordeling in een inheemse coronaire slagader of coronaire bypass graft
(veneus of arterieel) geschikt voor coronaire stentimplantatie.

De HT Supreme stent zal in alle laesies worden geïmplanteerd. Niet-invasieve en
invasieve beoordeling van de
fysiologische ernst van de laesie, voorafgaand aan of op het moment van de
behandeling, wordt overgelaten aan het oordeel van
de operateur.
Met alle patiënten zal (ten minste) contact worden opgenomen via een bezoek na
30 dagen (±7 dagen) en 12 maanden (±30 dagen)
en telefonisch contact op 6 maanden (±14 dagen), 24 maanden (±30 dagen) en 36
maanden (±45 dagen) na de
indexprocedure om de klinische status en ongewenste voorvallen te beoordelen.

a. Indien gerandomiseerd naar QFR-richtlijn: QFR uitvoeren op het diagnostische angiogram van de verwijzingsplaats (indien analyseerbaar* en bij afwezigheid van een positieve niet-invasieve test). Indien de klinische presentatie sinds de diagnostische angiografie is veranderd (bv. CCS naar ACS), moet de diagnostische angiografie worden herhaald om de intercurrente verandering in anatomie/QFR te documenteren. 1 Indien de QFR van alle laesies -op de verwijzende angiografie- negatief zijn en bij afwezigheid van een voorafgaande positieve niet-invasieve test, zal de patiënt niet worden opgenomen in het cathlab/geen PCI ondergaan. De patiënt blijft in het onderzoek (uitgestelde PCI voor alle laesies) met een duidelijke uitleg aan de patiënt en aan de verwijzende arts 2 indien QFR van alle laesies -op de verwijzende angio- negatief zijn maar in aanwezigheid van een voorafgaande positieve niet-invasieve test, moet de negatieve QFR worden uitgedaagd door draadafgeleide FFR/iFR tijdens de procedure. *Indien de QFR op de diagnostische angio niet analyseerbaar is, wordt de patiënt in het Cathlab opgenomen en ondergaat hij een QFR. b. Indien gerandomiseerd naar gebruikelijke zorg: -> patiënt wordt opgenomen in het cathlab voor de PCI (zoals gevraagd door de verwijzende site).

Coronaire stenting met zowel BMS als DES wordt al verscheidene decennia met
succes uitgevoerd en wordt beschouwd als een standaardbehandeling voor
coronaire hartziekte. Bovendien is er wereldwijd uitgebreide klinische en
commerciële ervaring met hartkatheterisatie en interventionele procedures en er
wordt verwacht dat de procedurele risico's in deze studie en de bestaande
stentprocedure niet significant verschillend zullen zijn. Mogelijke voordelen
kunnen worden gevonden voor toekomstige patiënten die met HT SupremeTM worden
behandeld. PCI en functionele geleiding (QFR) op basis van de resultaten van
deze studie.