Auto-immuun epilepsie gemoduleerd door IVIg - effect op corticale exciteerbaarheid, de AMICE studie

Auto-immuun epilepsie is een ernstige ziekte. Tenminste 1% van de 70 miljoen
patiënten met epilepsie wereldwijd zal een auto-immuun oorzaak hebben.
Auto-immuun epilepsie is in de meeste gevallen refractair voor anti-epileptica,
maar reageert vaak op immunotherapie. Intraveneuze immunoglobulinen (IVIg)
worden off-label gebruikt om patiënten met auto-immuun epilepsie te behandelen,
maar er zijn geen gestructureerde prospectieve onderzoeken met immunotherapie
verricht.
Een gestructureerd prospectief onderzoek met een complete set van gematchte
serum en liquorsamples voor en na behandeling met IVIg is nodig om te bewijzen
of IVIg een therapeutisch effect heeft in patiënten met auto-immuun epilepsie
(zowel klinisch als serologisch). Daarnaast is er een biomarker nodig voor de
prognose en behandelbeslissingen. Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS)
kan corticale exciteerbaarheid veilig en niet-invasief onderzoeken. Ook in
vitro experimenten zijn nodig om een direct verband tussen antistoffen en
corticale exciteerbaarheid aan te tonen.

- Beoordelen van de werkzaamheid van IVIg in auto-immuun epilepsie, zowel
klinisch als serologisch.
- Het identificeren van een objectieve marker voor therapie respons in
epilepsie, middels het meten van corticale exciteerbaarheid d.m.v. TMS-EEG/EMG
(in vivo).
- Het bewijzen dat de antistoffen van patiënten invloed hebben op corticale
exciteerbaarheid (in vitro).

Prospectief single groep open label klinisch interventieonderzoek met IVIg.

Alle patienten ontvangen 2 IVIg-kuren van 0.4 gram/kg/dag gedurende 5 dagen, startend op dag 1 en dag 22.

Er is een laag risico bij deelname aan het onderzoek, doordat patiënten 2 kuren
IVIg krijgen met een interval van 3 weken, terwijl bij standaard behandeling
dit interval 4 weken is. Directe bijwerkingen van IVIg zijn gering en
behandelbaar. Potentiële ernstige bijwerkingen zijn zeldzaam (0.01-0.1%) tot
erg zeldzaam (<0.01%); dit gaat om onder andere hemolytische anemie, aseptische
meningitis, trombo-embolieën, acute nierinsufficiëntie en
transfusie-gerelateerde longschade. In het geval van <50% epilepsiereductie na
de eerste kuur, achteruitgang of een terugval, dan zal er gekozen worden voor
aanvullende immunotherapie of anti-epileptica zoals bij gebruikelijke zorg. In
de praktijk zullen we intraveneus methylprednisolon toevoegen aan de tweede
kuur IVIg. In het algemeen zullen we anti-epileptica de eerste 8 weken niet
veranderen. Echter, indien de klinische situatie aanpassing van
anti-epileptica nodig maakt, dan zal anti-epileptica natuurlijk aangepast
worden.
Een deel van de belasting is reguliere zorg, zoals de opname en een groot deel
van de onderzoeken. De belasting bestaat uit 2 opnames van 5 dagen voor
dagelijkse IVIg infusen (in totaal 10 IVIg infusen, indien mogelijk kan de
tweede IVIg-kuur in dagbehandeling worden gegeven); gevolgd door 3
poliklinische afspraken en 2 telefonische afspraken. In totaal worden 7
venapuncties, 2 lumbaalpuncties, 2 MRI's van de hersenen en 3 TMS-EEG/EMG's
verricht, deze worden gecombineerd met de poliklinische bezoeken. Tijdens alle
bezoeken worden algemene en neurologische onderzoeken verricht en worden 3
vragenlijsten afgenomen welke 6 keer herhaald worden. Een dagboek wordt tijdens
het gehele onderzoek bijgehouden. TMS-EEG/EMG wordt over het algemeen goed
getolereerd. Voorbijgaande geringte pijn in hoofd en nek zijn veelvoorkomend.
Het risico op epilepsie is erg laag (bijna nul). TMS-EEG/EMG heeft geen
persoonlijk voordeel, maar heeft wel een groepsbelang, aangezien het
belangrijke implicaties heeft voor patiënten met auto-immuun epilepsie in de
toekomst. TMS-EEG/EMG kan mogelijk gebruikt worden als een biomarker voor de
prognose en behandelbeslissingen in auto-immuun epilepsie.
Aangezien auto-immuun epilepsie een ernstige ziekte is die vaak samengaat met
ernstige neurologische uitval, moet het agressief behandeld worden. IVIg wordt
over het algemeen goed getolereerd en heeft een beter bijwerkingenprofiel dan
corticosteroïden. IVIg is gemakkelijker te gebruiken en kosteneffectiever in
vergelijking met plasmaferese. Met een cumulatieve dosering van IVIg,
verwachten we dat patiënten in dagen tot weken verbeteren. Daarnaast heeft IVIg
op zichzelf geen anti-epileptogeen effect en heeft het geen invloed op het
TMS-EEG/EMG.
Deze studie zal belangrijke hiaten in de kennis over de behandeling van
epilepsie in auto-immuun encefalitis opvullen. De serologische en EEG gegevens
zullen ons veel leren over het effect van IVIg op antistoffen en
hersennetwerken en kunnen bijdragen aan het voorspellen van behandelrespons.