iCLAS* voor aanhoudende atriumfibrilatie

Atriale fibrillatie (AF) blijft de meest algemeen behandelde aanhoudende
aritmie bij ongeveer 1% tot 2% van de algemene bevolking wereldwijd. Het is een
groot probleem voor de volksgezondheid in de Verenigde Staten en in 2001 zou
het naar schatting 2,3 miljoen Amerikanen treffen.
Tegen het jaar 2050 kan dit 12 miljoen bedragen. Voor leeftijd aangepaste
bevolkingstrendprojecten 17,9 miljoen mensen in de Europese Unie hebben AF
tegen 2060. AF wordt geassocieerd met een vijfvoudig risico op een beroerte,
een drievoudige incidentie van congestief hartfalen en hogere mortaliteit.
Verschillende factoren zijn geassocieerd met een verhoogd risico op AF. De
prevalentie van AF neemt toe met de leeftijd en treft acht tot tien procent van
de patiënten ouder dan 80 jaar. AF komt ook vaker voor bij mannen. Gegevens uit
de Framingham Heart Study suggereren dat mannen 1,5 keer meer kans hebben om AF
te ontwikkelen dan vrouwen na controle op leeftijd en comorbiditeit. Obesitas
verhoogt het risico op het ontwikkelen van AF. Gegevens van
community-gebaseerde cohorten suggereren dat zwaarlijvige personen een 1,5 tot
2,3 groter risico lopen op het ontwikkelen van AF.
Bovendien verhoogt obesitas de kans dat AF zal evolueren van paroxismaal naar
permanent AF. Bijkomende factoren die in verband zijn gebracht met een verhoogd
risico op AF zijn roken, hypertensie, hyperthyreoïdie, obstructieve slaapapneu,
diabetes, hartinfarct, hartfalen en hartchirurgie.
Atriale fibrillatie wordt momenteel geclassificeerd aan de hand van de duur van
de episode die is gedocumenteerd door ECG's, hartritmestroken, lusrecorders of
intracardiale elektrogrammonitoring. De volgende definities worden gebruikt
voor AF-classificatie:
Paroxismale AF Gedefinieerd als AF dat spontaan of met interventie binnen 7
dagen na aanvang eindigt.
Persistente AF Gedefinieerd als continue AF die langer dan 7 dagen aanhoudt.
Langdurige blijvende AF Gedefinieerd als continue AF met een duur van meer dan
12 maanden.
Permanente AF Permanente AF wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van AF die
wordt geaccepteerd door de patiënt en de arts en waarvoor geen verdere pogingen
worden gedaan om het sinusritme te herstellen of te handhaven. De term
permanente AF vertegenwoordigt een therapeutische houding van de kant van de
patiënt en de arts in plaats van een inherent pathofysiologisch kenmerk van AF.
De term permanente AF mag niet worden gebruikt in de context van een strategie
voor ritmecontrole met antiaritmische medicamenteuze therapie of AF-ablatie.

Het normale geleidingspad van het hart (sinusritme) begint meestal in het
rechter atrium en verloopt in een enkele, geordende golffront met snelheden van
60 tot 100 slagen per minuut. Atriale fibrillatie verstoort het normale ritme
door meerdere golffronten te creëren vanuit een snelle ventriculaire respons
die leidt tot een onregelmatige puls en een verminderde cardiale output
gerelateerd aan deze ongecoördineerde contracties. Het poolen van bloed in
gebieden van de atria (d.w.z. atriaal aanhangsel) kan stolsels vormen en leiden
tot trombo-embolische voorvallen zoals beroerte en voorbijgaande ischemische
aanvallen (TIA's).
Atriale fibrillatie wordt gekenmerkt door een chaotische samentrekking van het
atrium waarin een opname van een elektrocardiogram (ECG) nodig is om de aritmie
te diagnosticeren. Elke aritmie die de ECG-kenmerken van AF heeft en voldoende
lang duurt om een 12-afleidingen-ECG op te nemen, of minimaal 30 seconden op
een ritmestrook, moet als een AF-aflevering worden beschouwd. De diagnose
vereist een ECG of ritmestrook die aantoont: (1) Onregelmatige RR intervallen
(bij afwezigheid van volledig AV-blok), (2) geen afzonderlijke P-golven op het
oppervlakte-ECG en (3) een atriale cycluslengte (indien zichtbaar) die
gewoonlijk variabel is en minder dan 200 milliseconden. Gedurende vele jaren
concurreerden drie grote denkrichtingen om het mechanisme (de mechanismen) van
AF te verklaren: meerdere willekeurige propagerende golfjes, elektrische focale
ontladingen en gelokaliseerde reentrante activiteit met fibrillerende geleiding.
Er is aanzienlijke vooruitgang geboekt bij het definiëren van de mechanismen
voor initiatie en bestendiging van AF. Een van de belangrijkste doorbraken was
de erkenning dat AF bij een subset van patiënten werd geactiveerd door een snel
schietende focus en kon worden 'genezen' met een gelokaliseerde
katheterablatieprocedure. Deze opmerkelijke observatie zorgde ervoor dat de
EP-gemeenschap haar aandacht opnieuw richtte op de longaders (PV's) en de
achterwand van het linker atrium (LA), evenals de autonome innervatie in die
regio. Het versterkte ook het concept dat de ontwikkeling van AF "trigger"
vereist en een anatomisch of functioneel substraat dat in staat is zowel AF te
initiëren als te bestendigen.

Het beheer van AF omvat snelheidscontrole, ritmecontrole met antiaritmica
(AAD's) en meer recentelijk katheterablatie. De expertconsensus van HRS / EHRA
/ ECAS / APHRS / SOLACE 2017 heeft verklaard: *De rol van katheterablatie als
eerstelijnsbehandeling, voorafgaand aan een proef met een Klasse I of III
antiaritmisch middel, is een geschikte indicatie *. De meest gebruikte
katheterablatiebenaderingen om AF te behandelen zijn longaderisolatie (PVI) en
longaderantrumisolatie (PVAI). Isolatie van de longaders kan ook worden bereikt
door middel van omtrekablatie met een groot oppervlak
(WACA). Als de longaderen het doelwit zijn, moet volledige elektrische isolatie
het gewenste eindpunt zijn.

Klinisch onderzoek om de veiligheid en werkzaamheid te evalueren van het Adagio
AF cryoablatie-systeem (iCLAS*) bij de ablatiebehandeling van symptomatische,
aanhoudende atriumfibrillatie (PsAF, Persistent Atrial Fibrillation). De
gegevens zullen worden gebruikt ter ondersteuning van een pre-market aanvraag
(PMA, Pre-Market Application)

Een prospectief, enkelvoudig, multi-center, open-label, gecontroleerd,
pre-market, klinisch onderzoek ontworpen voor het leveren van gegevens ten
aanzien van de veiligheid en werkzaamheid met betrekking tot het gebruik van
het Adagio-systeem voor de behandeling van PsAF. Voor het doel van dit
onderzoek wordt PsAF gedefinieerd als:
• Voortdurende AF die meer dan 7 dagen en <= 12 maanden aanhoudt.
Ingeschreven proefpersonen zullen worden behandeld (ablatie) met het
Adagio-systeem. De behandeling omvat de isolatie van alle toegankelijke
longaderen (PVI, Pulmonary Vein Isolation), isolatie van de linker posterieure
atriumwand (PWI, Posterior Wall Isolation) en een rechter cavo-tricuspid
atriumlijn voor bidirectionele blokkade.
Gegevens worden verzameld tijdens de procedure, bij beëindiging en elke 1, 3, 6
en 12 maanden om de veiligheid en werkzaamheid van het apparaat te beoordelen.
Testen op herhaling van ritmestoornissen van het atrium omvatten 12-lead ECG*s
en een continue 24-uur ECG-opname bij 3, 6 en 12 maanden na de ablatie.
Symptoom-activerende ritmemonitoring vindt plaats tijdens de volledige
post-ablatie periode.
Een subgroep van veertig (40) proefpersonen wordt willekeurig geselecteerd en
voor toestemming gevraagd voor een subonderzoek gedurende welke het bewijs van
discrete laesies in de longader (PV) worden geëvalueerd. Proefpersonen in het
PV-subonderzoek worden verplicht bij aanvang (pre-ablatie) een CTA of MRA te
ondergaan en opnieuw gedurende de 3-maandelijkse vervolgafspraak (na ablatie).
Een centraal laboratorium zal de aanwezigheid en mate van longaderstenose
interpreteren.

Een geplande de novo endocardiale ablatie voor symptomatische PsAF die ongevoelig is voor geneesmiddelen, gevolgd door klinisch follow-up bezoeken bij ontslag, 7 dagen (telefonisch), 1 maand, 3 maanden, 6 maanden en 12maanden. Voor patiënten die deelnemen aan de sub studie omvatten het baseline bezoek en het klinische follow-up bezoek na 3 maanden ook een CTA of een MRA.

Risico's verbonden aan de ablatieprocedure. Risico's in verband met de
cryo-ablatieprocedure verschillen niet van de standaardablatieprocedure.
Risico's verbonden aan de CTA of MRA.