Gepersonaliseerde bestraling van de hals op geleide van de schildwachtklier procedure bij patiënten met een plaveiselcelcarcinoom van keelholte of strottenhoofd met een klinisch negatieve hals: (chemo)radiotherapie van alleen de primaire tumor. De PRIMO studie.

Bij keel- en strottenhoofdkanker zijn vaak uitzaaiingen in de lymfeklieren van de hals aanwezig. Soms zijn deze uitzaaiingen zo klein zijn dat ze niet ontdekt kunnen worden met scans zoals CT of MRI. Om die reden wordt niet alleen de tumor zelf bestraald maar uit voorzorg ook de lymfeklieren aan beide zijden van de hals. Dit gebeurt ook als er geen uitzaaiingen ontdekt zijn. Bestraling van de hals geeft veel bijwerkingen. De belangrijkste bijwerkingen die op lange termijn permanent kunnen blijven bestaan zijn een droge(re) mond, slikproblemen, littekenweefsel (fibrose) in de hals, en een traag werkende schildklier. Deze bijwerkingen verslechteren de kwaliteit van leven aanzienlijk. 
Een schildwachtklier is de lymfeklier die als eerste het lymfevocht uit de tumor opvangt. Als de tumor uitzaait komen die kankercellen als eerste in de schildwachtklier terecht. Bij een schildwachtklier-procedure wordt de 
schildwachtklier operatief verwijderd en met de microscoop onderzocht. Als de schildwachtklier geen kankercellen bevat, zijn er vrijwel nooit uitzaaiingen in andere lymfeklieren. Tot op heden wordt de schildwachtklierprocedure niet standaard gedaan bij patiënten met kanker van de keelholte en strottenhoofd. 
Uit een recente meta-analyse blijkt echter dat de schildwachtklier-procedure zeer betrouwbaar is bij deze patiëntengroep (sensitiviteit 0.93 en negatief voorspellende waarde 0.97). Daarnaast blijkt dat bij 7 van de 10 patiënten geen kankercellen worden gevonden in de schildwachtklier en bij 2 van de 10 patiënten slechts aan 1 zijde van de hals. Bij 9 van de 10 patiënten is bestraling van de hals aan beide zijden dus niet zinvol, terwijl dat met de standaard behandeling wel gedaan wordt. In dit onderzoek wordt de schildwachtklierprocedure uitgevoerd bij patiënten met kanker van keelholte of strottenhoofd. De hals wordt niet bestraald wanneer 
in de schildwachtklieren geen kankercellen gevonden worden. Het te bestralen gebied wordt dan ongeveer 80% kleiner in vergelijk met de standaard behandeling. Wanneer er in een schildwachtklier aan 1 zijde van de hals 
kankercellen gevonden worden, dan wordt alleen die zijde van de hals bestraald. Het te bestralen gebied wordt dan ongeveer 40% kleiner in vergelijk met de standaard behandeling. Verwacht wordt dat permanente bijwerkingen van de behandeling daardoor minder vaak voorkomen en minder ernstig zullen zijn 
waardoor de kwaliteit van leven na behandeling beter is. Verwacht wordt dat de kans op genezing gelijkwaardig is met de standaard behandeling.

Vergelijking van de veiligheid en werkzaamheid van een gepersonaliseerde bestraling van de hals op geleide van de schildwachtklierprocedure versus een standaard bestraling van de hals bij patiënten die in aanmerking komen voor (chemo)radiotherapie in verband met een plaveiselcelcarcinoom van de orofarynx, larynx of hypofarynx.

Dit is een multicenter, gerandomiseerde en gecontroleerde studie. In totaal worden 242 patiënten gerandomiseerd naar de interventie arm (gepersonaliseerde bestraling van de hals op geleide van de schildwachtklierprocedure) of naar de controle arm (standard bestraling van de hals). Gedurende een follow-up van 2 jaar worden gegevens verzameld met focus op acute en late bijwerkingen van radiotherapie, kwaliteit van leven, terugkeer van de ziekte en overleving. Wanneer deze studie aantoont dat gepersonaliseerde bestraling van de hals op geleide van de schildwachtklierprocedure non-inferieur is aan de standaard behandeling betreffende regionaal recidief en superieur is betreffende de xerostomie gerelateerde kwaliteit van leven, dan wordt dit de nieuwe standaard behandeling.

Patiënten gerandomiseerd naar de interventie arm ondergaan een schildwachtklierprocedure. Op basis van histopathologisch onderzoek van de schildwachtklieren wordt de hals niet bestraald (indien alle schildwachtklieren negatief zijn), unilateraal bestraald (indien de schildwachtklieren aan 1 zijde van de hals positief zijn) of bilateraal bestraald (indien schildwachtklieren beiderzijds positief zijn). Bij patiënten met klinisch positieve ipsilaterale lymfeklieren (cN1-2b) wordt een schildwachtklierbiopsie alleen contralateraal uitgevoerd. Contralaterale electieve nekbestraling wordt alleen uitgevoerd als de schildwachtklieren positief zijn. Patiënten gerandomiseerd naar de controle arm ondergaan de schildwachtklierprocedure niet maar krijgen een standaard bilaterale bestraling van de hals (met boost naar klinisch positieve ipsilaterale lymfeklieren (cN1-2b) indien aanwezig).

Belasting van proefpersonen 
Patiënten gerandomiseerd naar de interventie arm ondergaan de schildwachtklierprocedure (tracer injectie op de polikliniek met een lokale verdoving, acquisitie van een SPECT/CT-scan, en operatieve verwijdering van de schildwachtklieren in algehele narcose). De schildwachtklierprocedure wordt niet verricht bij patiënten gerandomiseerd naar de controle arm. Omdat in de interventie arm de hals niet bestraald wordt in geval van een negatieve schildwachtklierprocedure, is er mogelijk een groter risico op een regionaal recidief. Dit risico is echter zeer klein (2% in de controle-arm en 3.1% in de interventie arm). Omdat bij de nacontroles periodiek een echo van de hals verricht wordt kan een regionaal recidief in een vroeg stadium gedetecteerd worden. Omdat 70-90% van de patiënten dan alsnog genezen worden met een (selective) halsklierdissectie al dan niet in combinatie met radiotherapie, is het effect op de algehele overleving verwaarloosbaar. Onafhankelijk van randomisatie ondergaan patiënten niet-invasieve procedures om de bijwerkingen van radiotherapie in kaart te brengen en worden kwaliteit van leven vragenlijsten ingevuld. 

Voordelen voor proefpersonen
Met de schildwachtklierprocedure verwachten we dat een zinloze electieve bestraling van de hals voorkomen kan worden bij de meeste patiënten. Hierdoor kunnen gezonde weefsels in de hals ontzien worden van bestraling waardoor een enorme afname van permanente bijwerkingen (zoals xerostomie en dysfagie) te verwachten is. De kwaliteit van leven na behandeling zal hierdoor significant beter zijn in vergelijk met patiënten die een standaard bilaterale electieve hals bestraling hebben ondergaan.