Primaire Posterieure Tracheopexie voorkomt dichtklappen van de luchtpijp in pasgeboren baby*s met oesofagus atresie en tracheomalacie

Een blind-eindigende slokdarm, of oesofagus atresie (OA), gaat vaak gepaard met
een verzwakte luchtpijp (trachea). Dit staat bekend als tracheomalacie (TM) en
houdt in dat de luchtpijp tijdens de uitademing dichtklapt. Ernstige TM kan
leiden tot een verhoogde respiratoire morbiditeit, zoals frequente
luchtweginfecties en respiratoire incidenten, die mogelijk kunnen leiden tot
ademnood. Luchtweg problemen vormen, zowel op korte termijn als gedurende
langdurige follow-up, een aanzienlijke belasting voor OA-patiënten.

Wanneer ernstige TM wordt vastgesteld, kan chirurgisch ingrijpen noodzakelijk
zijn. Deze chirurgische ingreep behelst het wijder maken van de luchtpijp (met
behulp van hechtingen) om dichtklappen te voorkomen, bekend als de posterieure
tracheopexie (PT). Voorafgaand aan deze PT kunnen complicaties en nadelige
gevolgen van TM zich al hebben gemanifesteerd. Bovendien is het uitvoeren van
deze PT secundair na correctie van de OA een complexe chirurgische ingreep bij
pasgeborenen, die een aanzienlijk risico op beschadiging van de recent
uitgevoerde slokdarm-anastomose met zich meebrengt. Deze aparte, secundaire PT
vereist daarnaast een urenlange operatie vanwege de aanwezigheid van
verklevingen. Daarom wordt de PT steeds vaker gelijktijdig uitgevoerd met de
initiële correctie van de OA, bekend als een primaire posterieure tracheopexie
(PPT). Eerdere studies toonden een afname in luchtweginfecties en respiratoire
incidenten na de implementatie van een PPT, vergeleken met patiënten die geen
PPT ondergingen. Dit moet echter dubbelblind worden onderzocht om verschillende
bronnen van bias (centrum-specifieke factoren, selectiebias en informatiebias)
te beperken. Om de effecten van PPT versus geen-PPT (d.w.z. de diameter van de
trachea) nauwkeurig te evalueren, moet er een bronchoscopie worden uitgevoerd,
aangezien dit het enige objectieve meetinstrument is hiervoor. Een
bronchoscopie maakt een direct visueel onderzoek van de luchtpijp mogelijk,
waardoor een betrouwbare en objectieve evaluatie van het effect van PPT op de
diameter van de trachea kan worden verkregen.

Het doel van dit onderzoek is om te evalueren of een PPT het dichtklappen van
de luchtpijp significant kan verminderen - of mogelijk voorkomen - bij
pasgeborenen met OA en matige of ernstige TM. Daarnaast heeft het onderzoek tot
doel te bepalen of het waargenomen effect van de PPT op de diameter van de
trachea in de loop van de tijd in stand blijft.

Een dubbelblind, gerandomiseerd klinisch onderzoek.

Randomiseren voor PPT of geen-PPT

Belasting:
Om te bepalen of OA correctie met PPT beter is in het voorkomen of verminderen
van dichtklappen van de luchtpijp, met als gevolg minder respiratoire
morbiditeit, dan OA correctie zonder PPT, is een gerandomiseerd dubbelblind
onderzoek noodzakelijk.
Dit onderzoek kan algemeen toepasbare resultaten opleveren, omdat het de bias
van o.a. centrum-specifieke factoren elimineert. Belangrijk is dat de deelname
aan het onderzoek geen verhoogd risico of belasting vormt voor de deelnemers,
aangezien zowel OA-correctie met PPT (recentelijk geïmplementeerd in expertise
centra) als zonder PPT geaccepteerde en veilige behandelopties zijn.

De randomisatie van patiënten belastend zijn, omdat ze op basis van toeval
worden toegewezen aan de PPT- of de geen-PPT-groep. Ouders/verzorgers hebben
mogelijk voorkeuren of verwachtingen ten aanzien van de behandeling, en
willekeurige toewijzing aan een specifieke groep kan hiermee in conflict zijn.
Om deze last te verminderen, is het belangrijk om de achtergrond en het belang
van randomisatie duidelijk uit te leggen aan ouders/verzorgers. Het geven van
duidelijke en uitgebreide informatie over de studieopzet, doelstellingen,
mogelijke voordelen en het belang van de objectieve evaluatie kan helpen bij
het wegnemen van zorgen. Open communicatie en het bieden van ondersteuning
gedurende het onderzoek kan ook helpen bij het verminderen van eventuele
emotionele of psychologische belasting van het randomisatieproces.

Het uitvoeren van postoperatieve bronchoscopieën kan een mogelijke last vormen.
Een bronchoscopie is een diagnosticum dat routinematig gebruikt wordt om de
luchtpijp veilig te beoordelen, zelfs bij pasgeborenen. Complicaties als gevolg
van een bronchoscopie zijn zeldzaam.
- Een intra-operatieve bronchoscopie door de beademingsbuis wordt altijd
uitgevoerd bij patiënten die een routinematige PPT ondergaan. Indien patiënten
ventilatie-gerelateerde problemen hebben tijdens de operatie kan dit ook
routinematig worden uitgevoerd. In deze trial is dus alleen de intra-operatieve
bronchoscopie geen routine zorg bij een deel van de geen-PPT-groep.
- Na correctie van oesofagus atresie (OA) worden pasgeborenen doorgaans binnen
enkele dagen gedetubeerd op de neonatale of pediatrische intensive care (IC).
De eerste postoperatieve bronchoscopie wordt uitgevoerd tijdens extubatie, via
de beademingsbuis, door een kinder-KNO-arts. Dit gebeurt in de aanwezigheid van
de IC-arts en IC-verpleegkundige. Gezien de gecontroleerde en veilige setting
waarin de bronchoscopie wordt uitgevoerd, worden de belasting en het risico
hiervan verwaarloosbaar geacht. De duur van deze bronchoscopie bedraagt circa
15 seconden.
- De tweede postoperatieve bronchoscopie kan belastend zijn vanwege de noodzaak
van heropname en de algehele narcose op de operatiekamer. In het KI end GOSH
wordt deze postoperatieve bronchoscopie echter al routinematig uitgevoerd bij
alle patiënten ter controle. In het EMC en het UMCU wordt bij ongeveer de helft
van de patiënten om klinische redenen een bronchoscopie onder narcose
uitgevoerd. Daarnaast wordt bij de meeste van de patiënten een routine
slokdarm-maag-scopie uitgevoerd. Bij deze patiënten zal de tweede
postoperatieve bronchoscopie gelijktijdig worden uitgevoerd met deze
slokdarm-maag-scopie, om de belasting te minimaliseren. Bij maar een klein deel
van de proefpersonen moet er dus een extra bronchoscopie worden ingepland voor
de trial. De algehele narcose wordt toegediend om de bronchoscopie veilig en
effectief uit te voeren in een gecontroleerde en veilige setting.
De bronchoscopie is het enige objectieve meetinstrument om de mate van
dichtklappen bij deze patiënten te evalueren. Deze tweede postoperatieve
bronchoscopie zal bepalen of het waargenomen effect van de PPT op de diameter
van de trachea in de loop van de tijd behouden blijft. De belasting is
daarnaast gerechtvaardigd vanwege het feit dat het dichtklappen van de
luchtpijp in de eerste maanden na de initiële OA correctie kan toenemen. Het
kunnen identificeren van patiënten bij wie de aandoening is verergerd, kan
mogelijk opwegen tegen de risico's of toegevoegde last van de procedure.
Bovendien; indien er geen verschil is tussen de intra- en postoperatieve
bronchoscopieën kan dit betekenen dat in de toekomst alleen de intra-operatieve
of de eerste postoperatieve bronchoscopie hoeven worden uitgevoerd, waarvan de
belasting minder is. De respiratoire symptomen worden geëvalueerd om te
onderzoeken of de mate van dichtklappen correspondeert met de ernst van de
symptomen.

Groepsgerelateerdheid:
Het voordeel van het uitvoeren van de PPT in een vroeger stadium van het
behandelproces zal blijken uit de resultaten van dit gerandomiseerde
gecontroleerde onderzoek. Als de PPT-groep superieure resultaten laat zien, kan
dit leiden tot een vermindering van het aantal postoperatieve complicaties en
interventies, waaronder bronchoscopieën onder algehele narcose en extra
langdurige operaties voor secundaire PT. Aan de andere kant, als secundaire PT
betere resultaten oplevert, kan dit betekenen dat kinderen geen onnodige
PPT-procedures meer hoeven te ondergaan. De studie zal waardevolle inzichten
verschaffen om de optimale timing tracheopexie en aanpak van tracheomalacie te
begeleiden en de uitkomsten voor de patiënt te verbeteren.