Evaluatie en optimalisering van een kortdurende, intensieve cognitief-gedragstherapeutische interventie voor patiënten met dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) en posttraumatische stressstoornis (PTSS)

Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) is een dissociatieve stoornis,
gekenmerkt door geheugenverlies en gefragmenteerde identiteit. Patiënten met
DIS hebben vaak een lange psychiatrische voorgeschiedenis, een hoge lijdensdruk
en verschillende comorbide psychiatrische symptomen. Internationaal onderzoek
toont een prevalentie van 1,1-1,5% in de algemene bevolking en ongeveer 5%
(range 0,4-14%) in psychiatrische populaties (*ar, 2007; *ar, 2011). Onderzoek
in Nederland toonde een prevalentie van 2% onder opgenomen psychiatrische
patiënten (Friedl, & Draijer, 2000). Momenteel is er geen evidence-based
behandelrichtlijn beschikbaar voor deze stoornis (Ganslev et al., 2020). In de
huidige Nederlandse richtlijnen voor DIS behandeling (Zorgstandaard
Dissociatieve stoornissen, 2022) worden dan ook verschillende
behandelprogramma's voorgesteld, maar er is meer onderzoek nodig om te
onderzoeken welke behandelingen effectief zijn. Ten tweede stellen de huidige
richtlijnen vaak een gefaseerde behandelingsaanpak voor. De eerste fase richt
zich op veiligheid en symptoomstabilisatie van patiënten. De tweede fase richt
zich op het verwerken van de traumatische herinneringen. De derde fase richt
zich op identiteitsintegratie en rehabilitatie (International Society for the
Study of Trauma and Dissociation, 2011; Zorgstandaard Dissociatieve
stoornissen, 2022). Er is onvoldoende bewijs om vast te stellen of deze
gefaseerde behandelaanpak noodzakelijk is, of dat traumagerichte therapie en
behandeling van de DIS symptomen ook zonder stabilisatiefase kunnen worden
toegepast. Resultaten van een recente randomized controlled trial (RCT) lieten
zien dat het combineren van een stabiliserende groepsbehandeling met
individuele therapie niet resulteerde in een betere uitkomst van de behandeling
van patiënten met complexe dissociatieve stoornissen, in vergelijking met
alleen individuele therapie (Baekkelund, 2022). Gezien de hoge lijdensdruk van
patiënten en de hoge belasting van de geestelijke gezondheidszorg, is de
ontwikkeling van effectieve en efficiënte evidence-based behandelingen van DIS
noodzakelijk.
Resultaten van eerder onderzoek suggereren dat dissociatie wordt gebruikt als
copingmechanisme om om te gaan met de intense emoties die door traumatische
herinneringen worden opgeroepen (Huntjes et al., 2014; Cloitre, 2012). Met
behulp van dissociatie worden deze emoties verdoofd. Daarom kunnen dissociatie
en symptomen van dissociatieve identiteitsstoornis, gezien worden als
vermijdingsgedrag. In de reguliere behandeling voor posttraumatische
stressstoornis (PTSS) staat het veranderen van traumagerelateerd
vermijdingsgedrag centraal. Uit eerder onderzoek is gebleken dat bij intensieve
traumagerichte behandeling, dissociatieve symptomen afnemen (Zoet et al.,
2018). Echter, symptomen met betrekking tot een gefragmenteerde identiteit, een
kernsymptoom van DIS, blijven vaak bestaan. Een cognitief-gedragstherapeutische
behandelaanpak voor DIS is ontwikkeld en geïllustreerd met een succesvolle
patiëntencasus (van Minnen & Tibben, 2021). De belangrijkste aanname achter
deze behandelaanpak is dat dissociatie een vermijdingsstrategie is, die
functioneel was tijdens de traumatisering, maar disfunctioneel is geworden voor
patiënten na het trauma. Een andere aanname is dat dit vermijdingsgedrag kan
worden veranderd. De effectiviteit van deze nieuw ontwikkelde
behandelingsaanpak voor DIS is nog niet onderzocht.
De huidige studie richt zich op de evaluatie van een behandelprogramma waarin
traumagerichte therapie wordt gecombineerd met de
cognitief-gedragstherapeutische behandeling voor DIS. Het eerste doel van deze
studie is dan ook het bepalen van de effectiviteit van deze behandelaanpak.
Daarnaast zullen wij als tweede doel factoren onderzoeken die mogelijk een
effect hebben op de effectiviteit van de behandeling. Momenteel is er weinig
bekend over de mening en ervaringen van patiënten met betrekking tot de functie
van hun gefragmenteerde identiteit en het proces van afscheid nemen van hun
identiteit. Inzicht krijgen in de ervaringen van patiënten kan informatie
opleveren om de behandeling te optimaliseren. Om meer inzicht te krijgen zal
een kwalitatieve studie deel uitmaken van het huidige onderzoek.

De primaire doelstelling is het bepalen van de effectiviteit van een
kortdurende, intensieve cognitief-gedragstherapeutische interventie voor
patiënten met DIS en PTSS.
De secundaire doelstelling is het bepalen van mogelijke factoren die de
effectiviteit van de behandeling beïnvloeden en het verkrijgen van inzicht in
de eigen opvattingen en ervaringen van patiënten met betrekking tot hun
dissociatieve symptomen.

De opzet van de studie is een single-case experimenteel design (SCED) waarin
DIS en PTSS symptomen zullen worden gemeten bij tien patiënten gedurende drie
fasen: (1) baseline fase, (2) behandelingsfase en (3) follow-up fase (6 maanden
na behandeling). Alle tien proefpersonen krijgen een intensieve traumagerichte
therapie (treatment as usual, TAU) gevolgd door een intensieve tweedaagse
behandeling voor DIS in het Psychotrauma Expertise Centrum (PSYTREC Bilthoven,
Nederland). De DIS behandeling is een cognitief-gedragstherapeutische
interventie die blootstelling aan alle identiteiten combineert met een techniek
om patiënten in staat te stellen afscheid te nemen van hun gefragmenteerde
identiteiten. Omdat de effectiviteit van deze psychologische interventie nog
niet systematisch is onderzocht, en de lage prevalentie van DIS in de klinische
praktijk, hebben wij ervoor gekozen deze experimentele studie te starten met
een kleine groep patiënten. De tien patiënten zullen tijdens de baseline worden
gerandomiseerd. Er zullen drie groepen zijn: (1) 4-6 weken tussen het einde van
de intakeprocedure en de start van de TAU, (2) 6-8 weken tussen het einde van
de intakeprocedure en de start van de TAU en (3) 8-10 weken tussen het einde
van de intakeprocedure en de start van de TAU.

De patiënten krijgen eerst een treatment-as-usual (TAU) voor PTSS: vier dagen waarin twee sessies van 120 minuten van imaginaire exposure (IE) en Eye Movement and Desensitization (EMDR) worden gecombineerd met twee sessies van 120 minuten met lichaamsbeweging en 60 minuten psycho-educatie, op dagelijkse basis. De TAU is gepland met twee opeenvolgende behandeldagen, gevolgd door een sessie van 60 minuten om de behandeling te evalueren. De nieuwe interventie die wordt onderzocht, start na de TAU. De patiënten krijgen twee opeenvolgende dagen behandeling voor DIS met twee individuele therapiesessies van 120 minuten en twee sessies van 120 minuten met lichaamsbeweging, per dag. Deze twee behandeldagen worden gevolgd door een sessie van 60 minuten om de behandeling te evalueren. Het behandelprogramma volgt een gedetailleerd behandelprotocol. Na uitleg over de rationale van de behandeling wordt een inventarisatie gemaakt van alle gefragmenteerde identiteiten en hun functies. Na het starten met een ontspanningsoefening worden de patiënten gevraagd van welke van hun identiteiten zij afscheid willen nemen. Na deze oefening wordt de patiënten gevraagd zich bloot te stellen aan deze identiteit, de identiteit hardop te bedanken voor de functie die ze ooit hadden, en er afscheid van te nemen. Dit proces wordt herhaald voor alle identiteiten waarvan de patiënt afscheid wil nemen. Bij één maand follow-up wordt de behandeling geëvalueerd met verschillende vragenlijsten. Om dissociatieve ervaringen te evalueren, wordt een kwalitatief interview afgenomen. Bij drie maanden follow-up worden de symptomen geëvalueerd met de SCID-D, de CAPS-5 en verschillende zelfrapportage metingen. Bij zes maanden follow-up wordt de behandeling opnieuw geëvalueerd met de SCID-D, de CAPS-5 en verschillende vragenlijsten. Om dissociatieve ervaringen te evalueren zal het kwalitatieve interview afgenomen worden.

Het huidige onderzoek kan worden geclassificeerd als een onderzoek met
"verwaarloosbare risico's". Het doel van de DIS behandelsessies is het
doorbreken van vermijdingsgedrag, in dit geval dissociatie. Verandering van
vermijdingsgedrag is ook het doel van de PTSS behandelsessies, die veilig zijn
gebleken. De blootstelling aan hun gefragmenteerde identiteiten en het afscheid
nemen ervan, zal geen grotere belasting zijn dan de vier uur traumagerichte
behandelsessies die de patiënten tijdens de TAU dagelijks volgen. Ten tweede
wordt DIS gezien als een copingmechanisme na traumatische gebeurtenissen.
Patiënten zullen beginnen met IE en EMDR om de traumatische herinneringen te
behandelen. Onze hypothese is dus dat na adequate behandeling van de
traumatische herinneringen, patiënten dit copingmechanisme minder nodig zullen
hebben. Bovendien leren patiënten tijdens de TAU hun emoties te reguleren en
met stressvolle situaties om te gaan. De hypothese is dat dit hen weerbaarder
maakt en beter toegerust om deel te nemen aan de sessies voor de dissociatieve
symptomen.
De aanvullende interviews en vragenlijsten vergen ongeveer 27 uur extra tijd
tussen baseline en 6 maanden follow-up. De patiënten bij PSYTREC nemen echter
al deel aan het afnemen van vragenlijsten en interviews en zijn er dus mee
vertrouwd. Bovendien blijkt uit eerder onderzoek dat patiënten met PTSS het
invullen van vragenlijsten over het algemeen als nuttig ervaren (Jaffe et al.,
2015).