Fluorescentie geleide (minimaal invasieve) resectie van colorectale levermetastasen - II (MIMIC-II)

Radicale chirurgische resectie wordt nog steeds gezien als de 'gouden
standaard' en de enige mogelijkheid tot genezing bij patie*nten met colorectale
levermetastasen (CRLM). Momenteel liggen de 5-jaars overlevingspercentages
tussen 35-60% bij patie*nten die een chirurgische ingreep met curatieve
intentie ondergaan (1). Het bereiken van een radicale resectie (meer dan 1 mm
marge) laat dan ook een superieure overleving zien bij patie*nten die een
operatie ondergaan (2, 3). Het verbeteren van het aantal radicale resecties
heeft daarom de potentie om de algehele overleving te verbeteren. Om dit
percentage te verbeteren hebben het LUMC en het AUMC het gebruik van
indocyanine groen (ICG) gei*mplementeerd als standaardbehandeling bij
CRLM-chirurgie. Na injectie onstaat de specifieke fluorescerende 'rim' van ICG
rond de metastase welke tijdens de operatie kan worden gevonden. Een eerste
multicenter studie die door het LUMC werd gestart om het aantal radicale
resecties te verbeteren, de MIMIC-trial, waaraan 201 patie*nten deelnamen, liet
een verbeterd aantal radicale resecties zien door de resectiemarge te
beoordelen met behulp van nabij-infrarood (NIR) beeldvorming met indocyanine
groen als beeldvormingsmiddel bij minimaal invasieve chirurgie. Tegelijkertijd
voerden we een retrospectieve kwantificatiestudie uit bij 38 patie*nten met
CRLM. In deze studie gebruikten we onze intern ontwikkelde
kwantificatieanalysemethode om de verdeling van ICG rond CRLM kwantitatief te
beschrijven en het effect van verschillende patie*nt- en tumorkarakteristieken
te onderzoeken. Deze studie toonde een significant lagere ophoping van ICG rond
tumoren bij patie*nten die waren voorbehandeld met chemotherapie in
vergelijking met patie*nten die geen chemotherapie kregen voor de operatie.
Deze bevinding werd ondersteund door moeilijkheden bij het lokaliseren van
tumoren bij patie*nten die waren voorbehandeld met chemotherapie. Om het
contrast tussen het signaal rond de tumor en het achtergrondsignaal in de lever
(signaal-achtergrondratio (SBR)) te optimaliseren, moeten de timing en de dosis
van de injectie van ICG bij deze patie*nten worden geoptimaliseerd. Daarom is
deze studie erop gericht om de ideale timing en dosis van de injectie van ICG
te bepalen bij patie*nten die neoadjuvante chemotherapie hebben gekregen door
de SBR te optimaliseren.

Het hoofddoel van deze studie is het bepalen van de optimale dosis en timing
van de ICG-injectie door het optimaliseren van signaal-achtergrondverhoudingen
bij patiënten met colorectale levermetastasen die voorbehandeld worden met
chemotherapie om het aantal radicale resecties bij metastasectomieën te
verbeteren en de identificatie van kwaadaardige laesies te verbeteren.

Deze studie is opgezet als een dosisescalatiestudie. De studie start met een
relatief lage dosis en een kort interval tussen injectie en operatie. Daarna
zal, op basis van de bevindingen van de eerste stap, de dosis of het interval
worden verhoogd. Dit wordt uitgevoerd totdat de ideale dosis en timing van
ICG-injecties in deze specifieke patiëntengroep is gevonden.

Preoperatief Patiënten krijgen 1 tot 7 dagen voor de operatie een eenmalige dosis van 10 mg, 20 mg of 0,5 mg/kg indocyanine groen (ICG). Intraoperatief De standaard chirurgische procedure wordt uitgevoerd, aangezien het gebruik van ICG bij CRLM-chirurgie standaard is in het LUMC ne het AUMC. Tijdens de operatie wordt per laesie een vragenlijst ingevuld om de zichtbaarheid met de intraoperatieve fluorescentiecamera te noteren. Voor robotchirurgie zal de vragenlijst ook vragen bevatten over de toegevoegde waarde van de 'sensitive' modus van de fluorescentie camera in vergelijking met de normale modus. Postoperatief Na de operatie worden de verwijderde colorectale levermetastasen in plakjes ('lamellen') gesneden op de afdeling Pathologie. Daarna worden de lamellen afgebeeld met het back-table Pearl fluorescentiebeeldvormingssysteem. De fluorescentie-intensiteiten, achtergrondfluorescentie-intensiteiten, distributie van ICG en de signaal-achtergrondverhoudingen zullen worden bepaald met onze intern ontwikkelde gestandaardiseerde kwantificatiemethode. Bovendien zullen de microscoopglaasjes gebruikt worden voor immunohistochemische (IHC) kleuring en Lifetime beeldvorming.

Er zijn geen extra risico's verbonden aan deelname aan dit onderzoek in
vergelijking met standaardzorg.

Er is geen extra belasting verbonden aan deelname aan dit onderzoek. De patiënt
krijgt indocyanine groen tijdens een extra bezoek aan het ziekenhuis. Dit is
niet anders dan standaardzorg.

Het directe voordeel voor patiënten is dat de uitzaaiingen mogelijk beter
zichtbaar zullen zijn vanwege een hoger contrast tussen achtergrond en het
signaal. Daarnaast kan er een betere beoordeling van de resectiemarge worden
uitgevoerd na optimalisatie van de timing en de dosis. Bovendien kan het hogere
contrast de identificatie van potentiële kleine extra laesies mogelijk maken.
Deze laesies, die niet zouden zijn geïdentificeerd zonder het gebruik van ICG
of door een te laag contrast van met ICG, kunnen dan tijdens de operatie worden
geresecteerd.