Mind the Heart 2: Detectie cardiale trombi in patiënten met een herseninfarct op CT-hart versus transoesofagale echocardiografie

Herseninfarcten zijn een van de belangrijkste oorzaken van sterfte en
invaliditeit. Bij een groot deel van de herseninfarcten ligt de oorzaak in het
hart en binnen deze groep zijn cardiale trombi een belangrijke oorzaak van
herseninfarcten. Het detecteren van cardiale trombi bij patiënten met een
herseninfarct is van groot belangrijk omdat het kan leiden tot verandering van
behandeling en omdat het belangrijke inzichten geeft ten aanzien van prognose
van de patiënt. Transthoracale echocardiografie is de meest gebruike methode om
te screenen voor aanwezigheid van cardiale emboliebronnen, inclusief cardiale
trombi, bij patiënten met een herseninfarct

Recent onderzoek heeft aangetoond dat CT-hart welke wordt gemaakt als onderdeel
van het acute stroke beeldvormingsprotocol heeft een hogere diagnostische
opbrengst in vergelijking met transthoracale echocardiografie. De meest
voorkomende bevinding op CT-hart welke wordt gemaakt als onderdeel van het
acute stroke beeldvormingsprotocol zijn cardiale trombi die zich bevinden in
het linker atrium (LA) en specifiek in de linkerhartoor.

De hogere diagnostische opbrengst van CT-hart welke wordt gemaakt als onderdeel
van het acute stroke beeldvormingsprotocol in vergelijking met transthoracale
echocardiografie wordt gedeeltelijk verklaard doordat CT beter in staat is het
linkerhartoor af te beelden, maar ook doordat cardiale trombi in de eerste
dagen na het herseninfarct kunnen oplossen. Het is onbekend of CT-hart, welke
wordt gemaakt als onderdeel van het acute stroke beeldvormingsprotocol, de
optimale diagnostische modaliteit is voor trombi in het linkeratrium bij
patiënten met een herseninfarct, aangezien er geen gegevens zijn die het
vergelijken met transoesofageale echocardiografie (TEE), wat geldt als de
referentiestandaard om trombi in het linkeratrium detecteren. De hypothese van
deze studie is dat CT-hart welke wordt gemaakt als onderdeel van het acute
stroke beeldvormingsprotocol de optimale methode is om trombi in het
linkeratrium op te sporen bij patiënten met een herseninfarct, aangezien TEE
trombi kan missen die oplossen in de eerste dagen na het herseninfarct.

a) Bepalen of CT-hart welke wordt gemaakt als onderdeel van het acute stroke
beeldvormingsprotocol een hogere kans heeft trombi in het linkeratrium te
detecteren in vergelijking met TEE of herhaalde cardiale CT in de subacute fase
van het herseninfarct door te beoordelen hoevaak LA-trombi oplossen in de
eerste dagen na het optreden van een herseninfarct.
b) Bepalen wat de positieve voorspellende waarde is van CT-hart welke wordt
gemaakt als onderdeel van het acute stroke beeldvormingsprotocol in
vergelijking met TEE voor de detectie van LA-trombi.

Prospectief, multicenter, observationele cohort studie. In het kader van
standaardzorg ondergaan patiënten met een acuut herseninfarct een CT-hart als
onderdeel van het acute stroke beeldvormingsprotocol. Bij patiënten met een
trombus in het linkeratrium op deze CT-hart zal in het Amsterdam UMC een TEE
worden gemaakt in onderzoeksverband en in het UZ Leuven in het kader van
standaard zorg. Daarbij wordt er een herhaalde CT-hart worden gemaakt in
onderzoeksverband. Deze herhaalde CT-hart is van belang om inzichtelijk te
krijgen hoevaak trombi oplossen in de eerste dagen na het herseninfarct en om,
in het geval dat er TEE geen trombus wordt gezien, onderscheid te maken tussen
een fout-positieve bevindingen op de eerste CT en een trombus wat is opgelost.

Klinische en beeldvormende gegevens van de patiënt die worden verkregen als
onderdeel van standaardzorg, worden prospectief verzameld na verkrijgen van
schriftelijke toestemming. Patiënten met een LA-trombus op CT-hart welke wordt
gemaakt als onderdeel van het acute stroke beeldvormingsprotocol zullen een TEE
ondergaan voor onderzoeksdoeleinden in het Amsterdam UMC na verkrijgen van
schriftelijke toestemming en in UZ Leuven als onderdeel van standaard klinische
zorg. TEE is semi-invasief en geassocieerd met een klein risico op ernstige
complicaties (<0,2%). Patiënten worden ook blootgesteld aan extra straling (1,4
mSv) vanwege sequentiële cardiale CT na TEE. De adviescommissie
stralenbelasting achtte dit een middelmatig risico. In een klein deel van de
proefpersonen (minder dan 10%) kan het bij de herhaalde CT-scan van het hart
onduidelijk zijn of er echt een bloedstolsel in het hart is of dat het
onterecht lijkt of er een bloedstolsel in het hart zit terwijl dit niet
eigenlijk niet zo is. Bij deze proefpersonen maken we direct (binnen een paar
minuten) een nog een extra CT-hart om zo duidelijkheid te krijgen of er wel of
geen bloedstolsel in het hart zit. Voor deze proefpersonen geldt een totale
stralingsdosis van ongeveer 3 mSv. De adviescommissie stralenbelasting achtte
dit een middelmatig risico. Als onderdeel van standaardzorg worden patiënten na
90 dagen door een gespecialiseerde verpleegkundige gecontacteerd voor follow-up
evaluatie. De informatie van dit gesprek zal worden gebruikt voor het
onderzoek. Door een verminderd bewustzijn of afasie als gevolg van het
herseninfarct zijn sommige patiënten niet in staat om toestemming voor deelname
te geven. In deze gevallen zal de wettelijke vertegenwoordiger worden gevraagd
om toestemming voor deelname te geven. Verminderd bewustzijn of afasie zijn
typische klinische kenmerken van een herseninfarct door een cardio-embolische
oorzaak. Het is daarom cruciaal om ook wilsonbekwame proefpersonen te
includeren. Het excluderen van deze patiënten uit de studie zou de studie
niet-representatief maken voor de doelpopulatie (patiënten met een acuut
cardio-embolisch herseninfarct als gevolg van linker atrium-trombus).