De residuele heparine concentratie in het autotransfusiesysteem product bij cardio thoracale chirurgie: een pilot studie

De klinisch perfusionist in het MCL is verantwoordelijk voor het gebruik van de
ATS tijdens CTS. Soms wordt een mogelijk nadelig effect op de hemostase gezien
na retransfusie van het ATS-product. Mogelijke residuele heparineconcentratie
na het wassen wordt overwogen. Deze pilotstudie heeft tot doel de residuele
heparineconcentratie in ATS-product te onderzoeken.

Daarnaast wordt het optimale intraoperatieve wasschema (Popt) gedefinieerd door
het perfusieprotocol in het MCL. Er bestaat echter variatie in de praktijk
waardoor er onzekerheid bestaat over de mate (efficiëntie) waarin heparine
wordt geëlimineerd tijdens het ATS wasproces. Soms wordt na het wassen van
ongeveer 700 ml een melding weergegeven: minimale kwaliteit bereikt. Deze
melding is gebaseerd op de transparantie van de afvalvloeistof en het algoritme
voor contaminatieverwijdering. De Xtra ATS geeft aan dat bij een wasvolume van
700 ml de waskwaliteit mogelijk acceptabel is. De doorzichtigheid wordt
gedetecteerd door de kleurindicator van de afvallijn, een optische sensor. Het
uitspoelen van heparine wordt echter niet vermeld in de handleiding of
literatuur van de Xtra (Sorin, 2021). Toediening van een ATS-product dat
heparine bevat, kan mogelijk leiden tot een verhoogde bloedingsneiging en een
grotere behoefte aan transfusies. Daarom zal ook de relatie tussen de
washoeveelheid en de residuele heparineconcentratie in het ATS-product worden
onderzocht.

1.3 Hypothese
De ATS wordt zeer vaak gebruikt tijdens CTS procedures, maar slechts soms zijn
aanvullende stollingsmaatregelen nodig. Naast de ervaring is het residu van
heparine in gewassen bloed in de studie van Vieira et al. <0,1 IU/ml (Vieira et
al., 2021). De studie van Overdevest et al. rapporteerde de eliminatiegraad van
heparine in het ATS-product (98,8%) voor het Popt-regime (Overdevest et al.,
2012). In deze pilotstudie wordt een residuele heparineconcentratie <0,5 IE/ml
verwacht met de standaard washoeveelheden (1000 ml), zoals vereist door de
AABB-richtlijnen (American Association of Blood Banks, 2013; Buys et al., 2017;
Vieira et al., 2021) .

In de studie van Overdevest et al. werden de Popt- en Pstd_P-schema's van de
Xtra vergeleken met betrekking tot de residuele heparineconcentratie
(Overdevest et al., 2012). Het Pstd_P schema gebruikte een washoeveelheid van
600 ml, vergeleken met de 1000 ml van het Popt schema van de Xtra. Naast de
washoeveelheid in Pstd_P varieerden ook andere parameters in het onderzoek van
Overdevest et al., zoals de primersnelheid, de wassnelheid en de
leegpompsnelheid (Overdevest et al., 2012). Deze andere parameters waren
nadelig voor de restfractie van heparine. Desondanks waren de Popt en Pstd_P
bijna gelijk in de eliminatiesnelheid van heparine: respectievelijk 98,8% en
99% (Overdevest et al., 2012).

Op basis van deze gegevens en de ervaring van perfusionisten wordt de
nulhypothese als uitkomst verwacht, waarbij er geen verschil is in de
restconcentratie van heparine in het ATS-product bij de verschillende
washoeveelheden.

De ACT, APTT en anti-Xa bepaling zijn allemaal metingen om de werkzaamheid van
UFH te monitoren (Eikenboom, 2021; Hoffmann et al., 2007; Nguyen et al., 2021).
De ACT wordt gemeten op de intrinsieke route in volbloed en heeft een hoger
meetbereik dan de APTT. Naast UFH wordt de ACT verlengd door meerdere factoren,
zoals trombocytopenie. De APTT wordt verlengd wanneer er een tekort is aan ten
minste één CF van de intrinsieke route, zoals UFH (Eikenboom, 2021; Hammami &
Staros, 2021; Hoffmann et al., 2007; Winter et al., 2017). De huidige gouden
standaard om UFH te meten in gecitreerd menselijk plasma is de chromogene
anti-Xa assay. De kleurontwikkeling is omgekeerd evenredig met de hoeveelheid
heparine of anti-Xa-activiteit. Hyperbilirubinemie, hyperlipidemie en hemolyse
door de vrije hemoglobine kunnen storende factoren zijn voor deze test
(Eikenboom, 2021). Daarom is de onderzoekshypothese dat een hogere residuele
heparineconcentratie (anti-Xa) in het ATS-product leidt tot verlengde APTT- en
ACT-metingen.

Primaire doelstelling: Wat is de residuele heparineconcentratie in het
autotransfusiesysteem product bij cardiothoracale chirurgie?

Secundaire doelstelling(en):
1. Wat is het resultaat van de anti Xa bepaling?
2. Hoeveel residuele heparineconcentratie bevat autotransfusiesysteemproduct na
wassen met verschillende washoeveelheden (700 ml, 1000 ml en 1300 ml)?
3. Wat is de correlatie tussen de APTT en ACT en de concentratie resterende
heparine (=anti-Xa) in het autotransfusiesysteem product?

Er wordt een prospectieve, klinische pilotstudie in één centrum uitgevoerd, met
als primaire uitkomst het beoordelen van de resterende heparinefractie in het
erytrocytenconcentraat dat door de ATS wordt verkregen. De studie wordt
uitgevoerd op de cardiothoracale chirurgie van het MCL.

De onderzoekspopulatie wordt verdeeld in drie groepen van 15 patiënten. Deze subpopulatie heeft een bepaald wasvolume van de ATS (700 ml, 1000 ml en 1300 ml). De standaardinstelling van 1000 ml washoeveelheid in Popt wordt vergeleken met 700 ml en 1300 ml washoeveelheid. De onderzoeker bepaalt de washoeveelheid van de ATS voorafgaand aan de procedure door randomisatie. Een pot bevat 15 kaartjes met 700 ml, 15 kaartjes met 1000 ml en 15 kaartjes met 1300 ml. Als de ATS niet gebruikt wordt tijdens de procedure, gaat het bijbehorende kaartje terug in de container. Voor die patiënt wordt een volgnummer na 45 gebruikt als code voor de gegevens van de patiënt. De onderzoeker past washoeveelheid aan op de ATS. De washoeveelheid wordt tijdens de procedure afgeplakt. De randomisatie is blind voor de chirurg en de anesthesist.

Het bloed (4ml) uit de erytrocytenconcentraat wordt gedurende de operatie
afgenomen. De operatie zal niet langer duren, wanneer de patiënt deelneemt aan
het onderzoek. Daarnaast hoeft de patiënt het MCL niet extra te bezoeken voor
het onderzoek.

De bloedafname (4 ml) van het erytrocytenconcentraat (minimaal 225 ml) geeft
geen bijwerkingen. Een andere ingestelde washoeveelheid van de cellsaver kan
geen urgente bijwerkingen geven. Het zou kunnen dat er na de operatie bloed
(producten) worden toegediend om de stolling te corrigeren. Dit kan ook worden
toegediend wanneer de patiënt niet mee doet aan dit onderzoek.

Stollingsfactoren worden mogelijk niet teruggegeven aan de patiënt, vanwege
centrifugatie van de ATS. Doordat de patiënt alleen erytrocyten terugkrijgt uit
het verloren bloed, wordt er gedacht dat de ATS invloed kan hebben op de
stolling na de operatie. Het zou kunnen voorkomen dat bloed(producten)
postoperatief nodig zijn, omdat er nog mogelijk heparine aanwezig was in het
erytrocytenconcentraat.