Geavanceerde cardiale magnetische resonantie beeldvorming voor de beoordeling van obstructieve coronaire hartziekte: ADVOCATE-CMR; Geavanceerde cardiale magnetische resonantie beeldvorming voor de beoordeling van obstructieve coronaire hartziekte bij patiënten met eerdere CAD: ADVOCATE-CMR 2

Obstructieve coronaire hartziekte (CAD) omvat de vorming van atherosclerotische
plaques in het lumen van kransslagaders, wat een mismatch tussen vraag en
aanbod van zuurstof veroorzaakt en bijgevolg leidt tot terugkerende,
voorbijgaande episoden van pijn op de borst (angina pectoris), als gevolg van
myocardischemie. Vroegtijdige diagnose van obstructieve CAD maakt snelle start
van gerichte behandeling mogelijk, verbetert de levenskwaliteit van de patiënt,
vergemakkelijkt revalidatie, versnelt een snelle terugkeer naar de vroegere
sociaal-economische omgeving en verlaagt de kosten voor de samenleving.
Invasieve coronaire angiografie (ICA) wordt beschouwd als de *gouden standaard*
om obstructieve CAD te detecteren en meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat
coronaire revascularisaties door ischemie moeten worden aangestuurd, zoals
gemeten aan de hand van fractionele flowreserve (FFR), om de symptomen te
verlichten en de uitkomst te verbeteren. Bij tweederde van de vrouwen en bij
een derde van de mannen vertoont ICA echter geen obstructieve CAD. Daarom is
tot 60% van de huidige diagnostische ICA-procedures onnodig, terwijl patiënten
wel worden blootgesteld aan het mogelijke risico van een ICA. Daarom zal een
betrouwbaar niet-invasief screeningsinstrument om patiënten met obstructieve
CAD te onderscheiden van patiënten zonder obstructieve CAD onnodige ICA
voorkomen en daardoor de kosten aanzienlijk verlagen, de capaciteit van
katheterisatielaboratoria vergroten en een efficiënt gebruik van de
infrastructuur voor meer gerichte procedures bevorderen. Stressperfusie
cardiovasculaire magnetische resonantie (CMR) beeldvorming is de door de
richtlijnen aanbevolen niet-invasieve test voor de detectie van obstructieve
CAD. In de dagelijkse klinische praktijk wordt CMR bij stressperfusie over het
algemeen geëvalueerd door visuele beoordeling van first-pass-perfusiebeelden,
waarbij de hypo-geperfuseerde myocardsegmenten een vertraagde wash-in-kinetiek
op gadoliniumbasis (GBCA) vertonen tijdens de first-pass. Nieuwe technische
ontwikkelingen maken absolute kwantificering van de myocardiale bloedstroom
mogelijk (kwantitatieve perfusie CMR; QP-CMR) en meer recentelijk is voor dit
doel een nieuw, volledig geautomatiseerd, pixelgewijs dual-bolus QP-framework
opgezet. Bovendien hebben de nieuwste ontwikkelingen verschillende methoden
voor de beoordeling van CAD gecreëerd, zonder de noodzaak van een GBCA, zoals
het in kaart brengen van stress T1 reactiviteit en zuurstofgevoelige CMR
(OS-CMR) door middel van ademhalingsmanoeuvres. Deze methoden kunnen de
noodzaak van exogene toediening van een gadolinium gebaseerde contrastmiddel
(GBCA) in de klinische routine ondervangen, waardoor de diagnosestelling van
patiënten met vermoedelijk obstructief CAD eenvoudiger, minder invasief, tijd
efficiënt en kosteneffectief zal worden. Daarnaast vereist OS-CMR met
ademhalingsmanoeuvres geen exogene toediening van vaatverwijdende medicatie
(zoals bijvoorbeeld adenosine). Een dergelijke naald- en GBCA-vrije aanpak zal
het comfort en de veiligheid van de patiënt vergroten tijdens het CMR-onderzoek
voor ischemiedetectie. Hoewel deze technische ontwikkelingen gebruik maken van
standaard, door de regelgeving goedgekeurde, CMR-sequenties voor
beeldacquisitie, vereisen ze een goede klinische validatie tegen de momenteel
aanbevolen invasieve gouden standaard.
De onderzoeken zijn gericht op het valideren van de volledig geautomatiseerde
QP-CMR, stress-T1-mapping-reactiviteit en OS-CMR met ademhalingsmanoeuvres
tegen fractionele stroomreserve (FFR) als gouden standaard, om obstructieve
coronaire hartziekte (CAD) te detecteren in een echte wereldpopulatie van
symptomatische patiënten met angina pectoris met vermoedelijk of bekend CAD
(respectievelijk ADVOCATE-CMR en ADVOCATE-CMR 2). Bovendien zullen we de
diagnostische prestaties van op GBCA gebaseerde (volledig geautomatiseerde
QP-CMR) en niet-GBCA-gebaseerde (stress-T1 mapping-reactiviteit en
OS-CMR-beeldvorming met ademhalingsmanoeuvres) vergelijken methoden voor
niet-invasieve ischemiedetectie bij patiënten met vermoedelijke obstructieve
CAD. Bovendien zullen we deze CMR-parameters valideren aan de hand van invasief
gemeten coronaire flowreserve (CFR) om microvasculaire dysfunctie (MVD) te
detecteren en de prestaties ervan te beoordelen om onderscheid te maken tussen
obstructieve CAD en MVD uit 3 vaten, wat een uitdaging is bij het gebruik van
standaard CMR-beeldvorming in de huidige klinische praktijk . We zullen ook
QP-CMR, stress-T1-reactiviteit in kaart brengen en OS-CMR-maatregelen
correleren met klinische resultaten op de korte en lange termijn en zullen de
impact van revascularisatie op CMR-afgeleide MBF, myocardiale perfusiereserve
(MPR), stress-T1-mapping reactiviteit en myocardiale oxygenatie uitgebreid
beoordelen. Dit zal een belangrijk pathofysiologisch inzicht geven in de
momenteel aanbevolen behandelingsstrategieën bij patiënten met obstructieve CAD
en daarom de start zijn van nieuwe onderzoeken die gericht zijn op het
optimaliseren van het patiëntenbeheer, om zo de klinische resultaten te
verbeteren. Op basis van onze resultaten verwachten we een goed gevalideerde,
tijdefficiënte en kosteneffectieve diagnostische workflow op te zetten die
beschikbaar is voor een breed scala aan algemene CMR-diensten die CMR
uitvoeren. Ten slotte kunnen deze verbeteringen ervoor zorgen dat CMR een
effectieve, potentieel naaldvrije, niet-invasieve poortwachter wordt (die
functionele maatregelen biedt) voor ICA bij patiënten met vermoedelijk
obstructieve CAD en een alternatief kan worden voor conventionele invasieve, op
straling gebaseerde, strategieën.

Primaire doelstelling: Het valideren van de nieuwe, niet-invasieve
QP-CMR-beeldvorming tegen invasieve gouden standaard FFR voor detectie van
obstructieve CAD.

Secundaire doelstellingen: 1) Het valideren van de nieuwe, niet-invasieve
stress-T1-mapping-reactiviteit-beeldvorming tegen invasieve gouden standaard
FFR voor detectie van obstructieve CAD; 2) Het valideren van de nieuwe,
niet-invasieve OS-CMR-beeldvorming met ademhalingsmanoeuvres tegen invasieve
gouden standaard FFR voor detectie van obstructieve CAD; 3) Vergelijken
(head-to-head) van de diagnostische nauwkeurigheid van de nieuwe,
niet-invasieve QP-CMR-beeldvorming, stress-T1-mapping-reactiviteit,
OS-CMR-beeldvorming met ademhalingsmanoeuvres en de conventionele visuele
beoordeling van op GBCA gebaseerde first-pass perfusiebeeldvorming om
obstructieve CAD te detecteren (gedefinieerd door invasieve FFR); 4) Om de
nieuwe, niet-invasieve QP-CMR-beeldvorming, stress-T1-mapping-reactiviteit en
OS-CMR-beeldvorming te valideren met ademhalingsmanoeuvres tegen invasieve iFR
en Pd/Pa in rust voor detectie van obstructieve CAD; 5) Vergelijken
(head-to-head) van de diagnostische nauwkeurigheid van de nieuwe,
niet-invasieve QP-CMR-beeldvorming, stress-T1-mapping-reactiviteit,
OS-CMR-beeldvorming met ademhalingsmanoeuvres en de conventionele visuele
beoordeling van GBCA-gebaseerde first-pass perfusie beeldvorming om
obstructieve CAD te detecteren (gedefinieerd door invasieve iFR en Pd/Pa in
rust); 6) Om QP-CMR te correleren, stress-T1-reactiviteit en OS-CMR-maatregelen
in kaart te brengen met klinische resultaten op de korte en lange termijn
(angina-gerelateerde symptomen, functie en kwaliteit van leven, allemaal
doodsoorzaken, cardiovasculaire sterfte, beroerte, hartinfarct en
ischemie-gedreven coronaire revascularisatie)

Tertiaire doelstellingen: 1) Valideren van de QP-CMR-beeldvorming,
stress-T1-reactiviteit in kaart brengen en OS-CMR-beeldvorming met
ademhalingsmanoeuvres tegen invasief gemeten coronaire flowreserve (CFR) voor
detectie van microvasculaire dysfunctie (MVD); 2) Om de prestaties van
QP-CMR-beeldvorming te beoordelen, stress-T1-karteringsreactiviteit en
OS-CMR-beeldvorming met ademhalingsmanoeuvres om onderscheid te maken tussen
obstructieve CAD en MVD met 3 vaten; 3) Het bestuderen van de verandering in
stress- en rust-MBF en rMBF, MPR en rMPR (beoordeeld door QP-CMR),
stress-T1-reactiviteit in kaart brengen en B-MORE (beoordeeld door OS-CMR met
ademhalingsmanoeuvres) na coronaire revascularisatie; 4) Om de proceduretijd te
bepalen en de kosten van QP-CMR te analyseren, benadrukt u de reactiviteit van
T1 en OS-CMR (in vergelijking met ICA).

Single-center observationele prospectieve cross-sectionele cohortstudie
uitgevoerd in de Amsterdam Universitair Medische Centra - Locatie VUmc.

Patiënten zullen op geen enkele wijze profiteren van deelname aan het
onderzoek. CMR-resultaten hebben geen invloed op klinische beslissingen met
betrekking tot diagnose, behandeling of enig aspect van patiëntenbeheer. Daarom
zal de CMR een niet-invasief onderzoek zijn dat aanvullend zal zijn en volledig
gescheiden zal zijn van de standaard klinische diagnostische en therapeutische
procedures. Risico's verbonden aan deelname zijn minimaal. Niettemin is er een
kleine kans op ernstige bijwerkingen tijdens intraveneuze of intracoronaire
infusie van adenosine en/of GBCA. Nadelen van deelname zijn ook minimaal, maar
omvatten tijd (d.w.z. CMR-onderzoeken voorafgaand aan en na ICA, FFR-meting en
telefoontjes voor klinische follow-up) en mogelijk een ongemakkelijk gevoel als
gevolg van toediening van adenosine en/of GBCA. Alle onderzoeksprocedures,
behalve OS-CMR, worden routinematig uitgevoerd in het Amsterdam UMC, locatie
VUmc voor klinische en/of onderzoeksdoeleinden.