Katheter-gebaseerde ablatie bij boezemfibrilleren vergeleken met een conventionele behandeling bij patiënten met hartfalen met een behouden ejectiefractie - Onderzoeker geïnitieerde, prospectief, parallelle groepen, gerandomiseerde, open, geblindeerde eindpuntbeoordeling (PROBE), interventionele multicenter strategie studie

Hartfalen (HF) wordt geassocieerd met hoge morbiditeit en mortaliteit en is een
van de meest voorkomende redenen voor ziekenhuisopname in ontwikkelde landen
(1). HF met behouden ejectiefractie (HFpEF) is verantwoordelijk voor ongeveer
de helft van de HF-diagnoses (2). Hoewel de prevalentie van atriumfibrilleren
(AF) bij HF met licht verminderde ejectiefractie (HFmrEF; 40-60%) lager is dan
die van HFpEF, is deze hoger dan die van HFrEF (3).

De incidentiecijfers van sterfte (onafhankelijk van oorzaak),
HF-ziekenhuisopnames en beroerte lijken iets lager te zijn bij HFmrEF-patiënten
dan bij HFpEF- of HFrEF-patiënten (3). Er zijn minder behandelingsopties voor
patiënten met HFpEF dan voor patiënten met HFrEF. Sommige medicijnen zijn in
ontwikkeling, zoals Empagliflozine, dat nog niet voor HFpEF/HFmrEF in de
huidige ESC HF-richtlijnen is opgenomen (zie bijlage I), maar wel aangeraden
wordt na goedkeuring door de EMA op basis van de EMPEROR-Preserved-studie (4).

Patiënten met HFpEF hebben een hoger risico tot het ontwikkelen van AF, met een
prevalentie van AF tot 65% (3, 5-8). Onder degenen met een sinusritme zal een
derde van de patiënten met HFpEF AF ontwikkelen binnen 3 tot 5 jaar na de
diagnose van HFpEF. Omgekeerd verhoogt de aanwezigheid van AF de
waarschijnlijkheid van het ontwikkelen van HFpEF met een factor vier in diverse
populaties (9). Diastolische LV-disfunctie geassocieerd met HFpEF brengt
patiënten in een hemodynamisch kwetsbare toestand, die verder kan worden
verergerd door het verlies van atriale contractie en vermindering van het
hartminuutvolume geassocieerd met AF. De aanwezigheid van AF bij
HFpEF-patiënten leidt dus tot een significante toename van ziekenhuisopnames,
sterfte en beroertes (3, 7, 10-12).

Het herstellen en behouden van het sinusritme bij patiënten met HFpEF en AF zou
de cardiovasculaire (CV) uitkomsten kunnen verminderen. In de EAST-AFNET 4
studie leidde vroege ritmecontroletherapie tot een reductie van 21% in CV
events bij patiënten met recent gediagnosticeerde AF die hedendaagse, op
richtlijnen gerichte therapie kregen (13). Omgekeerd suggereerde een recente
analyse van de AFFIRM-studie (*rate vs ritme*), die volledig gebaseerd was op
anti-aritmica (AAD), geen verschil in uitkomst (14). Ook bij patiënten met AF
en HF liet AAD-therapie vergeleken met frequentiecontrole geen significante
verschillen zien in mortaliteit (onafhankelijk van oorzaak), CV mortaliteit of
HF-ziekenhuisopnames (15-16). Kathetergebaseerde ablatie (CA), vooral wanneer
uitgevoerd als initiële ritmecontrole, resulteert in minder recidieven van AF
dan bij AAD-therapie (13, 17). In de CASTLE-AF studie, een gerandomiseerde
multicenter studie bij patiënten met HF met verminderde ejectiefractie (HFrEF)
en AF, CA toonde een significante reductie in sterfte en verslechterende
HF-opnames aan vergeleken met medische therapie (ritmecontrole of
frequentiecontrole) (18). Daarom wordt CA nu aanbevolen (klasse IIa) bij
geselecteerde patiënten met symptomatisch AF en HFrEF.

Bij patiënten met HFpEF en AF toonden kleine observationele onderzoeken aan dat
herstel van het sinusritme (meestal door middel van CA) resulteerde in een
verbeterde kwaliteit van leven en verbeterde HF-symptomen (19, 20). Een
retrospectieve observationele studie met 283 patiënten met HFpEF en AF
rapporteerde een lager percentage van een combinatie van CV sterfte of
ziekenhuisopname voor HF met ritme (meestal CA) versus frequentiecontrole (21).

Een HF-subanalyse van de CABANA-studie vond een significant klinisch voordeel
van CA (d.w.z. 36% relatieve reductie) bij patiënten met HF (d.w.z. NYHA-klasse
>=II) (22). Een soortgelijk klinisch voordeel werd gevonden in een subgroep van
patiënten met HF van de EAST-AFNET 4 studie (23). Van de 802 patiënten met HF
die deelnamen aan de EAST-AFNET 4 studie, ondervonden 94/396 gerandomiseerd
naar vroege ritmecontrole een eerste primaire uitkomst, 26% minder dan de
130/402 patiënten gerandomiseerd naar de gebruikelijke zorg. In deze subanalyse
was de reductie in CV sterfte (46%, HR 0,54) en beroerte (54%, HR 0,46)
bijzonder uitgesproken. Alles bij elkaar genomen suggereren deze
hypothesegenererende gegevens dat ritmecontrole op basis van CA vooral nuttig
zou kunnen zijn bij patiënten met AF en HF.

Zoals bij HFpEF aangetoond, is er geen eerdere gerandomiseerde studie van
voldoende omvang die de rol van CA bij patiënten met AF en HFmrEF heeft
onderzocht. Een subgroepanalyse in de EAST-AFNET4-studie toonde een
vermindering van cardiovasculaire voorvallen met vroege ritmecontrole,
waaronder CA, bij patiënten met AF en HF (gedefinieerd als NYHA II-III en LVEF
<50%), maar omvatte slechts 16,8% HFmrEF-patiënten (23). Een subgroepanalyse in
de CABANA-studie toonde een vermindering van de mortaliteit en een verbeterde
levenskwaliteit ten opzichte van AAD-therapie bij patiënten met AF en HF
(gedefinieerd als NYHA >II) en omvatte 11,7% van de patiënten met een EF tussen
40% en 50% (22).

Tot nu toe heeft geen enkele klinische studie de effecten van CA op CV
uitkomsten getest of momenteel getest bij patiënten met HFmrEF of HFpEF en AF.
Om dit aan te pakken, test CABA-HFPEF of CA de CV-uitkomsten kan verbeteren in
vergelijking met de gebruikelijke zorg bij deze patiënten. De resultaten van
CABA-HFPEF zullen aanzienlijk bijdragen aan het huidige bewijsmateriaal over op
ablatie gebaseerde ritmecontrole voor deze grote populatie die dringend
behoefte heeft aan behandelingen die de klinische resultaten verbeteren.

Het doel van CABA-HFPEF is om te beoordelen of katheterablatie (CA) voor
atriumfibrilleren (AF) nadelige cardiovasculaire (CV) uitkomsten kan voorkomen
bij patiënten met hartfalen (HF) met een behouden of licht verminderde
ejectiefractie (respectievelijk HFpEF of HFmrEF).

Een onderzoeker geïnitieerde, prospectieve, gerandomiseerde, open, geblindeerde
eindpuntbeoordeling (PROBE) met parallelle groepen, interventionele
strategiestudie in meerdere centra.

Patiënten worden 1:1 gerandomiseerd in twee onderzoeksarmen: - Interventionele arm (groep 1): Ritmecontrolebehandeling met katheterablatie voor atriumfibrilleren als aanvulling op therapie voor hartfalen volgens de huidige richtlijnen van de European Society of Cardiology. - Controle-arm (groep 2): Gebruikelijke medische zorg volgens de huidige ESC-richtlijnen voor diagnose en behandeling van atriumfibrilleren, naast op richtlijnen gebaseerde therapie voor hartfalen. Katheterablatie wordt afgeraden voor patiënten in de controlearm, maar is wel een optie als dit tijdens de studie medisch noodzakelijk is. CABA-HFPEF vergelijkt een strategie van systematische, vroege CA naast de gebruikelijke zorg bij patiënten met HFmrEF/HFpEF en AF. De studie heeft het potentieel om de prognose te verbeteren in dit cohort van moeilijk te behandelen patiënten. Geen van de therapieën die bij CABA-HFPEF worden gebruikt, is experimenteel. Patiënten ontvangen goedgekeurde, CE-gemarkeerde en aanbevolen therapieën voor AF binnen indicaties volgens de huidige richtlijnen.

De patiënten die deelnemen aan deze klinische studie worden niet blootgesteld
aan risico's die bij een reguliere behandeling niet zouden bestaan.