Groepsschematherapie voor patiënten met verslaving en comorbide persoonlijkheidsstoornis. Een mixed-methods pilotstudie naar haalbaarheid en klinisch potentieel

Stoornissen in middelengebruik (SIM) en persoonlijkheidsstoornissen (PS) komen
vaak samen voor. Onder patiënten in de verslavingszorg is de prevalentie van
een comorbide PS 34% tot 73% (Verheul, 2001). De lifetime prevalentie van
comorbide stoornissen in alcoholgebruik is ongeveer vijf keer hoger onder
patiënten met een PS dan in de algemene bevolking, terwijl het risico op het
ontwikkelen van een comorbide stoornis in drugsgebruik zelfs 12 keer hoger is
(Trull et al., 2010). In een onderzoek van Walter et al. (2015) werd een
comorbide PS gezien bij 46% van de patiënten met SIM, waarbij antisociale
persoonlijkheidsstoornis (16%) en borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)
(13%) het meest voorkwamen, gevolgd door cluster C (met name vermijdend) en
cluster A (met name paranoïde) PS (Rounsaville et al., 1998). Kienast e.a.
(2014) vonden bijvoorbeeld dat ongeveer 78% van de volwassenen met BPS op enig
moment in hun leven een afhankelijkheid van middelen ontwikkelt. Het meeste
onderzoek is gedaan naar BPS en verslaving.

De behandelprognose van comorbide SIM en PS is ongunstig. SIM zijn ernstiger en
recidieven komen vaker voor. Daarnaast ervaart deze groep meer psychiatrische
symptomen en impulsief en risicovol gedrag. Er zijn meer interpersoonlijke
problemen, negatieve gevoelens en een lagere kwaliteit van leven. Deze
patiënten zijn gemiddeld ook minder therapietrouw (Hasin et al., 2011;
Newton-Howes & Foulds, 2017). Kienast e.a. (2014) vonden ook dat patiënten
vaker hun behandeling voortijdig beëindigden en kortere abstinentieperiodes
hadden, en pleitten daarom voor een geïntegreerde aanpak van de combinatie van
SIM en BPS. Ook de Nederlandse Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van PS
beveelt een geïntegreerde behandeling van SIM en PS aan, omdat behandeling van
slechts één van beide stoornissen beperkte resultaten geeft (Bosch & Verheul,
2007; Fridell & Hesse, 2006; Zanarini et al. 2004b). Er is echter beperkt
onderzoek gedaan naar geïntegreerde behandeling van SIM en PS.

Er zijn verschillende verklaringen geopperd voor deze hoge mate van
comorbiditeit. Eén daarvan is de relatie met vroegkinderlijke traumatisering,
de zogenoemde Adverse Childhood Experiences (ACE's). Dijkhuizen (2013) schreef
onder andere dat gemeenschappelijke etiologische factoren zoals genetische of
neurobiologische kwetsbaarheid (impulsiviteit, emotieregulatie) en
vroegkinderlijke traumatische ervaringen de ontwikkeling van zowel PS als SIM
kunnen verklaren. Edwards e.a. (2003) noemen ook de relatie tussen ACE's en de
kans op psychische problemen later in het leven als een verklaring voor hoge
niveaus van comorbiditeit. Een meta-analyse van Porter et al. (2019) bevestigde
ook dat blootstelling aan ACE's geassocieerd is met BPS. Bevindingen uit een
meta-analyse van Pilkington e.a. (2020) ondersteunen de theorie dat
verwaarlozing en traumatisering in de vroege kindertijd geassocieerd is met
vroege maladaptieve schema's, de zogenoemde Early Maladaptive Schemas (EMS), op
volwassen leeftijd. EMS worden door Young (2003) beschreven als diep ingesleten
patronen van gedachten, gevoelens en gedrag die zich ontwikkelen tijdens de
kindertijd en kunnen blijven bestaan tot in de volwassenheid. Met name het
verband tussen emotionele mishandeling in de kindertijd en EMS wordt empirisch
het meest ondersteund. Daarnaast vonden Borgert e.a. (2022) dat ACE's een
grotere kans geven op het ontwikkelen van SIM. De relatie tussen ACE's bij
zowel persoonlijkheidsproblematiek als verslaving is dus een mogelijke
verklaring voor de hoge co-morbiditeit. Het is daarom belangrijk om een
effectieve behandeling voor deze co-morbiditeit te onderzoeken die rekening
houdt met de traumageschiedenis.

Schematherapie (ST) biedt een interessante mogelijkheid voor de behandeling van
patiënten met SIM en co-morbide PS, omdat het expliciet ACE's aanpakt. ST werd
in de jaren 1980 ontwikkeld door Jeffrey Young als een baanbrekende integratie
van cognitieve gedragstherapie met gestalt, objectrelaties en psychoanalytische
benaderingen (Young, 1990). Het is gebaseerd op het concept van EMS en er wordt
verondersteld dat deze schema's ontstaan uit onvervulde behoeften (fysieke en
emotionele verwaarlozing) of traumatische ervaringen (seksueel, fysiek en
emotioneel misbruik) in het vroege leven. Deze vroege maladaptieve schema's
maken mensen op hun beurt kwetsbaar voor het ontwikkelen van psychische
aandoeningen (Masley et al., 2012). Het verwerken van jeugdherinneringen door
middel van ervaringsgerichte technieken staat centraal in schematherapie
(Hoffart, Lunding & Hoffart, 2016). Deze focus op vroege levenservaringen
onderscheidt schematherapie van traditionele cognitieve benaderingen (Simard et
al., 2011).

De DFST-benadering (Dual Focus Schematherapy) werd specifiek ontwikkeld voor
patiënten met SIM en PS door Ball (1998). De fundamentele aanname die ten
grondslag ligt aan DFST is dat mislukte pogingen om belangrijke basisbehoeften
te bevredigen kunnen leiden tot de ontwikkeling van maladaptieve schema's en
schadelijke copingstrategieën zoals verslavingsgedrag. Daarom richten patiënten
en therapeuten zich op het identificeren en afremmen van schema's, gevolgd door
het opsporen van de onderliggende basisbehoeften en het op de juiste manier
bevredigen daarvan. DFST interpreteert middelengebruik als een disfunctionele
copingstrategie om met "moeilijke" stemmingen of conflicten om te gaan.

Enkele onderzoeken naar geïntegreerde behandeling van SIM en PS hebben zich
gericht op de DFST-aanpak van Ball (1998) en Ball & Young (2000). Verschillende
onderzoeken vonden echter wisselende resultaten (Ball, 2007, Ball et al.,
2011). Kritiek van Lee & Arntz (2013) op het onderzoek van Ball et al. uit 2011
was dat het moeilijk was om betrouwbare conclusies te trekken, deels vanwege
een hoog uitvalpercentage en omdat de behandeling niet werd uitgevoerd zoals
bedoeld. Er werd bijvoorbeeld geen gebruik gemaakt van schemamodi, wat wel
wordt gebruikt en aanbevolen in gepubliceerde onderzoeken naar de behandeling
van een PS met ST (Farrel et al., 2009; Giesen-Bloo et al., 2006; Nadort et
al., 2009). Schemamodi kunnen worden gezien als intense gemoedstoestanden die
ontstaan wanneer een of meer schema's worden geactiveerd. Werken met schema
modi in therapie biedt gemeenschappelijke taal en concrete aanwijzingen voor
verandering omdat ze vaak gemakkelijk te identificeren zijn (Farrell e.a.,
2015).

Voortbouwend op het onderzoek van Ball (1998, 2000, 2007), waarin de kritiek
van Lee en Arntz (2013) is verwerkt, is recent een multiple baseline onderzoek
van ST bij 20 patiënten met een alcoholgebruiksstoornis en BPS uitgevoerd
(Boog, 2022). Drie maanden na beëindiging van ST vertoonde 68% van de patiënten
remissie van BPS en een significante afname van het aantal drinkdagen. Dit
suggereert dat ST effectief kan zijn bij de behandeling van patiënten met deze
comorbiditeiten. Onderzoek naar groepsgewijze ST (GST) bij patiënten met een PS
zonder gediagnosticeerde SIM laat positieve resultaten zien op herstel van de
PS en verbetering in algemeen functioneren, psychopathologische symptomen en
kwaliteit van leven (Dickhaut et al. 2014; Farrell et al. 2009). Tot op heden
is er echter geen onderzoek gedaan naar GST bij patiënten met SIM en PS. Arntz
e.a. (2022) toonden aan dat de combinatie van individuele ST en GST de meest
effectieve ST-vorm is bij BPS, vergeleken met TAU (de best beschikbare
behandeling op de onderzoekslocatie op dat moment (TFP, MBT, CCT, STEPPS, DBT,
CBT of CAT)) en GST zonder individuele ST. Gezien de hoge prevalentie van PD
bij patiënten met SIM, de slechte behandelprognose van deze comorbiditeit en de
voorlopige bevindingen die suggereren dat GST een effectieve behandeling kan
zijn voor deze doelpopulatie, is er een duidelijke klinische relevantie voor
verder verkennend onderzoek naar behandeling door middel van individuele

Het doel van deze studie is om GST + CRA te onderzoeken bij poliklinische
patiënten met PS en SIM. Daarnaast onderzoeken we de relatie tussen
vroegkinderlijke traumatisering, de ernst van SIM en PS en de respons op de
behandeling.
De verwachting is dat GST, gegeven naast CRA klinisch potentieel heeft en
geassocieerd is met significante reducties in SIM en verbetering van
persoonlijkheidsfunctioneren en een toename in kwaliteit van leven van baseline
tot follow-up.
We onderzoeken ook de ervaringen van deelnemers en therapeuten met GST (naast
CRA) en identificeren welke factoren zij als bevorderend of belemmerend hebben
ervaren.

Deze pilotstudie maakt gebruik van een single group, repeated measures A
(baseline)-B (intervention) follow-up design. Dit combineert zowel herhaalde
metingen op groepsniveau (binnen proefpersonen, T0-T5, van baseline tot drie
maanden follow-up) als een Single Case Experimental Design (SCED; binnen
proefpersonen, wekelijkse beoordelingen tijdens het A-B deel van het
onderzoek). Er wordt gebruik gemaakt van een gemengde methode voor
gegevensverzameling waarbij kwalitatieve gegevens worden verzameld bij een
gerichte selectie van deelnemers binnen een week na afronding van de B-fase met
behulp van een semigestructureerd interview, en een focusgroep met therapeuten
aan het einde van de gegevensverzamelingsfase van het onderzoek.

De dataverzameling start in maart 2024 bij drie poliklinieken verslavingszorg
van IrisZorg in Nijmegen, Arnhem en Doetinchem/Zevenaar en is eind 2025
afgerond. De dataverzameling is verdeeld over verschillende fasen en
meetmomenten (zie figuur 1):
T0 (start nulmeting).
Fase A (baseline, duur 3-10 weken): CRA + 3 pre-sessies casusconceptualisatie
T1 start interventie
Fase B (junior fase (weken 1-10 interventiefase)): GST + CRA
T2 (tussen fase B en B')
'Fase B' (fase medior (week 10-20 interventiefase): GST + CRA
T3 (tussen fase B' en B'')
'Fase B' (fase senior (week 20-30 interventiefase): GST + CRA
T4 einde interventie
T5: follow-up 3 maanden na einde GST: CRA (of uitschrijving)

Cliënten worden ingedeeld in een baselineperiode van minimaal drie tot maximaal
10 weken op basis van het moment van inschrijving versus de lengte van de
wachtlijst.

Voorafgaand aan de groepssessies, tijdens de baseline fase, hebben deelnemers drie wekelijkse pre-sessies met een van de groepstherapeuten om een globale casusconceptualisatie te maken, waarbij een model van de primaire modi met de deelnemer wordt opgesteld en doelen voor de groep worden geformuleerd. Boog en collega's (2022) vonden geen effect op persoonlijkheidsfunctioneren of middelengebruik tijdens deze fase van casusconceptualisatie. GST wordt fase gericht aangeboden. In totaal worden 30 wekelijkse sessies aangeboden, voornamelijk gebaseerd op Farrel en Shaw (2012, 2014) en Tjoa en Muste (2021). De opzet komt uit het behandelhandboek van Tjoa en Muste (2021) dat ontwikkeld is voor mensen met een cluster C-persoonlijkheidsstoornis. Voor deze studie hebben we elementen toegevoegd die specifiek gericht zijn op verslaving met behulp van schematherapeutische technieken. De eerste 10 GST sessies vormen de 1e (junior) fase, gevolgd door 10 sessies voor de 2e (medior) fase en vervolgens 10 sessies voor de 3e (senior) fase. De junior fase richt zich voornamelijk op bewustwording en heling. Vervolgens is er in de volgende fasen een geleidelijke verschuiving naar het zelfstandig herkennen van actieve modi in verschillende situaties (medior fase) en het managen ervan (senior fase). Alle fasen omvatten een mix van cognitieve, ervaringsgerichte en gedragsinterventies. In eerste instantie ligt de nadruk op begrip (cognitie), gevolgd door ervaringsverwerking in de middenfase, en tot slot, in de laatste fase, ligt de nadruk op het omgaan met verschillende modi (gedragsverandering) (Tjoa & Muste, 2021). Het uiteindelijke doel van ST is om verbinding te maken met 'het kwetsbare kind' binnenin en zo 'de gezonde volwassene' te versterken. In alle fasen wordt er extra aandacht besteed aan de manieren waarop cliënten middelen gebruiken. In elke interventiefase wordt hier een sessie aan gewijd, waarbij technieken worden gebruikt zoals stoelwerk rondom verslaving. Het is een halfopen groep met de mogelijkheid om in te stromen nadat een interventiefase is afgerond (na 10 sessies). Individuele evaluatie met de groepstherapeuten is gepland na elke interventiefase, in aanwezigheid van de reguliere verslavingsbehandelaar (om aan te sluiten bij de individuele verslavingsbehandeling), en belangrijke anderen. De evaluatie richt zich op de vooraf gestelde doelen en het aanscherpen of bijstellen daarvan gericht op de volgende fase. Naast GST krijgen deelnemers 10 individuele ST-sessies met een van de groepstherapeuten. In de 1e fase vinden deze sessies om de twee weken plaats, in de 2e fase om de drie weken en in de 3e fase om de vijf weken. Deze sessies gaan dieper in op de groepssessies, bijvoorbeeld met extra ervaringsgerichte oefeningen of traumaverwerking. Gezien de complexiteit van deze doelgroep wordt een relatief hoge uitval verwacht. Afwezigheid van 30% of meer van de GST sessies (negen of meer van het totaal aantal gemiste GST sessies) wordt beschouwd als uitval uit de behandeling. Er wordt dan aangenomen dat een patiënt er te veel heeft gemist en dat dit het effect van de behandeling negatief beïnvloedt. Co-interventie: De Community Reinforcement Approach (CRA) is een gedragstherapeutische methode die wordt toegepast bij verslavingsbehandeling (Meyers & Smith, 1995). Het richt zich op het veranderen van de bestaande levensstijl door het integreren van alternatieve, versterkende elementen, zoals het deelnemen aan plezierige en sociale activiteiten, waardoor een gezondere en meer lonende levensstijl wordt bevorderd die in de plaats komt van een levensstijl die wordt gekenmerkt door overmatig middelengebruik. De nadruk wordt gelegd op samenwerking tussen de patiënt, de therapeut en belangrijke anderen van de patiënt om positieve bekrachtiging voor middelengebruik te elimineren en positieve bekrachtiging voor alternatief gedrag te versterken. De fundamentele procedures van CRA voor de behandeling van verslavingsstoornissen omvatten: -Een vragenlijst over levenskwaliteit gebruiken om persoonlijke behandeldoelen te formuleren en de voortgang te volgen, -Functionele analyse van middelengebruik, -Training in communicatievaardigheden, -Training in probleemoplossende vaardigheden, -Training in sociale netwerken, -Sobriety sampling (toewerken naar periodes van kortere of langere onthouding om de effecten van onthouding te ervaren en evalueren), -Leren om middelen te weigeren, -Begeleiding bij sociale en recreatieve activiteiten, -Terugvalpreventie, -medicatie, en -Relatiebegeleiding (Roozen, Meyers & Smith, 2022). De CRA-therapeut en de patiënt bepalen samen welke modules worden ingezet op basis van de doelen van de patiënt en de vereiste begeleidingsfrequentie. In een ambulante setting omvat de intensiteit meestal één sessie per week, waarbij de duur wordt bepaald door de voortgang in het bereiken van de doelen. Naast deze wekelijkse sessies kan gebruik worden gemaakt van medicamenteuze behandeling, groepsbehandeling, CRA en systeemtherapie. Binnen IrisZorg wordt een e-health platform gebruikt om de behandeling verder te ondersteunen.

De belasting voor deelname aan dit onderzoek bestaat uit het invullen van
vragenlijsten. Deelnemers worden hiervoor beloond / gecompenseerd doordat ze
waardebonnen kunnen krijgen voor ingevulde vragenlijsten. Er worden geen
risico's verwacht door deelname aan dit onderzoek.