De haalbaarheid van digitale fysiotherapie voor en na een heupvervangende operatie

Heupartrose is een invaliderende gewrichtsaandoening die wordt gekenmerkt door
de afbraak van kraakbeen en structurele schade aan het gewricht. Wanneer
conservatieve interventies zoals medicatie, fysiotherapie, injecties en
aanpassingen in levensstijl niet langer effectief zijn en de aandoening het
dagelijks leven ernstig belemmert, wordt totale gewrichtsvervangende chirurgie
overwogen. Een totale heupprothese (THP) wordt algemeen beschouwd als een van
de meest effectieve medische interventies, omdat het aanzienlijke verlichting
van pijn biedt en de fysieke functie en algehele kwaliteit van leven verbetert
voor mensen die lijden aan ernstige heupartrose [1,2]. In Nederland ondergingen
in 2019 222 van de 100.000 inwoners een heupvervangende operatie vanwege
artrose [3]. Ondanks de klaarblijkelijke effectiviteit, ervaart tussen de 7% en
23% van de patiënten die een THP ondergaan een ongunstige uitkomst [4,5].

Om de resultaten van totale gewrichtsvervanging te verbeteren, zijn zowel
postoperatieve als preoperatieve revalidatiestrategieën voorgesteld.
Traditioneel wordt fysiotherapie toegediend als postoperatieve revalidatie om
het herstel te versnellen en de algehele resultaten te verbeteren [6,7]. In
Nederland adviseert het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
(KNGF) postoperatieve oefentherapie voor THP, vooral voor patiënten die risico
lopen op vertraagd herstel [8]. In het afgelopen decennium heeft preoperatieve
revalidatie, vaak aangeduid als prehabilitatie, aanzienlijke belangstelling
gekregen. Dit sluit aan bij het idee van beter erin, beter eruit (BiBo), wat
betekent dat hoe beter een patiënt het ziekenhuis binnenkomt, hoe beter en
sneller hij het ziekenhuis verlaat. In Nederland is een adviserende
BiBo-richtlijn voor fysiotherapeuten ontwikkeld. KNGF-richtlijnen geven aan dat
preoperatieve oefentherapie kan worden overwogen vóór THP [8]. Systematische
reviews, hoewel voornamelijk gebaseerd op kleine gerandomiseerde gecontroleerde
onderzoeken (RCT's), hebben minimaal bewijs dat preoperatieve
fysiotherapeutische interventies pijn kunnen verminderen en de functionele
prestaties kunnen verbeteren bij patiënten die een THP ondergaan [9-13]. Er is
echter sprake van heterogeniteit in het bewijs en hoogwaardige studies
ontbreken.

In de literatuur worden verschillende succesfactoren van pre- en postoperatieve
oefentherapie genoemd. Ten eerste is het essentieel om de optimale doelgroep te
vinden, aangezien bijvoorbeeld de deelname bij kwetsbare ouderen laag is [14]
en de meest actieve patiënten waarschijnlijk minder baat zullen hebben. Het
screenen op risicofactoren kan het aantal complicaties van de operatie
verminderen, zoals functieverlies, het optreden van een delier of zelfs
overlijden. De BiBo-richtlijn stelt daarom een risicomodel voor (gebaseerd op
leeftijd, geslacht, BMI, tijd van de Timed Up & Go (TUG)-test en de
Charnley-score) om te bepalen of THP-patiënten een verhoogd risico hebben op
vertraagd herstel en in aanmerking komen voor prehabilitatie [15]. Ten tweede
is de aard van de interventie een belangrijke factor voor de effectiviteit. Tot
nu toe zijn pre- en postoperatieve oefentherapieën divers geweest en vaak
beperkt wat betreft het soort oefeningen en de dosering ervan. Het is
essentieel om een adequate dosering te waarborgen, terwijl tegelijkertijd hoge
nalevingspercentages worden gehandhaafd [16]. In hun systematische review
stellen Punnoose et al. een minimum van 4-6 weken en 2 sessies per week
prehabilitatie voor patiënten die een orthopedische ingreep ondergaan [11].

Een andere aanzienlijke barrière voor pre- en postoperatieve oefentherapie is
de reislast voor patiënten, vooral omdat patiënten in de eerste weken na de
operatie niet met de auto mogen rijden. Ten slotte vereisen uitdagingen zoals
tekorten aan zorgpersoneel en de algemene behoefte aan verminderde zorgkosten
nieuwe manieren om zorg te leveren. Om deze uitdagingen aan te gaan, kan
telerevalidatie of een blended care-benadering de voorkeur hebben boven een
volledig begeleide revalidatie. Thuis- of blended care-strategieën kunnen
leiden tot een verlaging van de zorgkosten en een verbeterde naleving van
thuisoefeningen door gamification en externe supervisie van een therapeut te
integreren [17-20]. Thuisoefentherapie voor en na de operatie is haalbaar
gebleken [21] en even effectief als begeleide benaderingen [22-25]. Daarnaast
behaalt telerevalidatie niet-ondergeschikte fysieke en functionele resultaten
in vergelijking met degenen die gelijke doseringen in persoonlijke
revalidatieprogramma's ontvangen [26]. Momenteel zijn er nieuwe technologische
ontwikkelingen om dosering en naleving te verbeteren, zoals TRAK. TRAK is een
webgebaseerd platform dat op afstand informatievoorziening mogelijk maakt,
gebruikmakend van een oefenprogramma met visuele feedback en contact met een
fysiotherapeut. Een voordeel van het platform is dat het kunstmatige
intelligentie (AI) gebruikt om real-time metingen en feedback te bieden tijdens
het uitvoeren van oefeningen [27]. Een haalbaarheidsstudie onder 16 patiënten
met knieproblemen en 15 fysiotherapeuten toonde aan dat een webgebaseerde
toepassing zoals het TRAK-systeem zeer bruikbaar is [28]. De belangrijkste
doelen van het TRAK-systeem zijn het verbeteren van de effectiviteit van THP op
het gebied van functionele capaciteit en pijn op een kosteneffectieve manier,
het versnellen van het revalidatieproces en het verminderen van de behoefte aan
pijnmedicatie en persoonlijke bezoeken aan fysiotherapeuten of andere
zorgverleners. In de huidige studie streven we ernaar de resultaten voor
THP-patiënten met een verhoogd risico op vertraagd herstel te verbeteren door
thuisgebaseerde pre- en postoperatieve oefentherapie te bieden via het
TRAK-platform (TRAK-interventie) met externe supervisie van een fysiotherapeut.
Meer informatie over het gebruik van het TRAK-platform is nodig om een beter
inzicht te krijgen in hoe de interventie kan voldoen aan de behoeften van
patiënten en fysiotherapeuten en de kans op succesvolle implementatie kan
verbeteren. Daarom zullen we de haalbaarheid van de TRAK-interventie voor en na
de chirurgische heupvervanging onderzoeken, zowel voor patiënten als
zorgverleners.

Het primaire doel is het onderzoeken van de haalbaarheid van een digitaal
thuisgebaseerd begeleid fysiek trainingsprogramma via het TRAK-platform
(TRAK-interventie) voor zowel patiënten als fysiotherapeuten, zowel voor als na
de heupvervangende operatie.

Secundair doel:
• Het onderzoeken van de effectiviteit van de TRAK-interventie op de uitkomsten
van patiënten voor en na de heupvervangende operatie
• Het beoordelen van de haalbaarheid van de TRAK-interventie binnen de
verschillende fasen (pre- en postoperatieve therapie)

Het onderzoek zal de haalbaarheid van de TRAK-interventie onderzoeken. We
zullen het haalbaarheidskader van Bowen gebruiken om de gegevensverzameling in
dit onderzoek te leiden, omdat we meerdere aspecten binnen de haalbaarheid
willen beoordelen [29]. De opgenomen gebieden zijn acceptatie, vraag,
implementatie, integratie, praktische toepasbaarheid en effectiviteit.
Aanpassing en uitbreiding werden niet van toepassing geacht in de huidige
context. Er zijn twee soorten deelnemers betrokken; patiënten (n = 30) die van
plan zijn om een primaire heupprothese te krijgen en een risico lopen op
vertraagd herstel, en zorgverleners: fysiotherapeuten en orthopedisch
chirurgen. Patiënten en zorgverleners zullen gerekruteerd worden bij de Sint
Maartenskliniek. Patiënten zullen gedurende 6-8 weken voor en 8 weken na de
operatie fysiotherapie krijgen met behulp van het TRAK-platform . De
gebruikelijke zorg bestaat voornamelijk uit geen fysiotherapie voor de
operatie, en een verwijzing voor 6-12 weken fysiotherapie na de operatie. Voor
de patiënten die binnen de TRAK-interventiegroep vallen, zal een eerste
(persoonlijk) afspraak met de fysiotherapeut om het programma en de oefeningen
uit te leggen gepland worden tijdens de baseline meting. Tijdens de pre- en
post-revalidatie zullen fysieke revalidatie-oefeningen thuis bij de patiënt
worden uitgevoerd. Fysiotherapeuten van de Sint Maartenskliniek zullen de
activiteiten van de patiënten monitoren (via informatie beschikbaar op het
platform) en contact opnemen met patiënten wanneer nodig, bijvoorbeeld wanneer
patiënten hun oefeningen niet volgens schema uitvoeren. Therapeuten zullen
regelmatig contactmomenten hebben met patiënten, minstens eenmaal per twee
weken. Daarnaast kunnen patiënten ook contact opnemen met de fysiotherapeut via
de app voor ondersteuning. Metingen zullen worden uitgevoerd bij aanvang
(minstens 6 weken voor de operatie), voor de operatie (4 dagen voor de
operatie), 8 weken en 26 weken na de operatie. Dit zal een post-marktonderzoek
zijn met een medisch hulpmiddel met CE-markering (MDR artikel 74.1). Geen
andere medische hulpmiddelen zijn van toepassing, TRAK is het enige te
onderzoeken product, waarvan het zelfstandige gebruik voldoende is om het
beoogde onderzoek uit te voeren.

De TRAK-interventie omvat fysiotherapie-oefeningen met behulp van het TRAK-platform. Het beoogde gebruik van het TRAK-platform is om het in te zetten als een volgsysteem en monitoringstool voor de patiënt, waardoor ze een fysiotherapie programma voor therapeutische behandeling zowel voor als na de heupvervangende operatie volledig digitaal kunnen uitvoeren. Patiënten krijgen instructies om dagelijkse oefeningen uit te voeren gedurende 6-8 weken voor de operatie en 8 weken na de operatie. De uitvoering van de oefeningen wordt ten tijde van uitvoering opgenomen, en deze opnames zullen beschikbaar zijn voor de fysiotherapeut om te monitoren waar hulp nodig is. De training is gebaseerd op het trainingsprogramma voor knie- en heupartrose van het KNGF [33]. Dit programma bestaat uit minimaal twee keer per week krachtoefeningen en vijf keer per week minimaal 30 minuten aerobics oefeningen. De TRAK interventie omvat 4 keer per week spierversterkende oefeningen (+/- 20 minuten). Binnen TRAK zijn alleen de krachtoefeningen mogelijk. Om te voldoen aan het KNGF-programma, wordt van patiënten gevraagd om hun aerobics oefeningen uit te voeren en op te schrijven in een dagboekje. Het TRAK-trainingsprogramma omvat dezelfde oefeningen/sessies voor alle patiënten, hoewel deze qua tijd of herhaling gepersonaliseerd kunnen worden op basis van de capaciteiten en klachten van de individuele patiënt. De oefeningen voor en na de operatie zullen deels hetzelfde zijn, hoewel er ook andere oefeningen zullen zijn voor de operatie versus na de operatie vanwege een verschil in doel van de training. Het trainingsprogramma is samengesteld door de fysiotherapeuten van de Sint Maartenskliniek, en gepersonaliseerd op basis van de behoeften van de deelnemer om gunstige vooruitgang te garanderen. Bij aanvang krijgen patiënten uitleg over het TRAK-platform van een onderzoeker. Ze zullen ook de fysiotherapeut ontmoeten die hen bij het oefenprogramma zal begeleiden. Vanaf dat moment zullen patiënten eens in de twee weken telefonisch contact hebben (ongeveer 10 minuten) met de fysiotherapeut om de voortgang te monitoren en vragen te beantwoorden.

De TRAK-app is een geregistreerd computerprogramma ontworpen voor monitoring op
afstand en functionele beoordeling door de zorgprofessional tijdens het
revalidatieproces (zelfmonitoring) van patiënten met musculoskeletale letsels.
De deelnemers geworven voor dit klinisch onderzoek zullen niet worden
blootgesteld aan procedures die hun veiligheid in gevaar kunnen brengen,
aangezien de fysiotherapie oefeningen normale oefeningen zijn die gebruikelijk
zijn in de reguliere zorg. Nu zullen patiënten deze oefeningen thuis doen met
een op AI gebaseerde app. Deze oefeningen worden opgenomen tijdens de
uitvoering, waarbij een potentieel valincident tijdens de proef als enige
mogelijke risico wordt beschouwd. Hoewel dit risico gelijk is aan het uitvoeren
van oefeningen tijdens de reguliere zorg. Patiënten die deelnemen aan het
klinisch onderzoek zullen worden gevraagd om slechts één extra keer naar het
ziekenhuis te komen, voor de baseline meting. Bovendien zijn de vragenlijsten
extra naast de gebruikelijke operaties afspraken. Dit alles maakt het klinisch
onderzoek niet erg belastend. Met de TRAK-interventie wordt van patiënten
gevraagd (extra) fysiotherapie te volgen vóór hun operatie. Het voordeel
hiervan is dat patiënten fitter zullen zijn vóór de operatie en na de operatie.
Dit alles toont aan dat dit klinisch onderzoek weinig risico's met zich
meebrengt voor patiënten.