Gecombineerde naaldgebaseerde confocale laser-endomicroscopie Cone-Beam computertomografie Navigatie Bronchoscopie: een proof-of-principle-studie

Longkanker blijft een groot probleem in de huidige samenleving met een van de
hoogste sterftecijfers door kanker. Het toegenomen gebruik van
computertomografie (CT) van de borstkas en de potentiële toekomstige
longkankerscreening leiden tot een verhoogde detectie van perifere longkanker
in een vroeg stadium. Bronchoscopieën zijn vaak geïndiceerd om weefsel te
verzamelen voor diagnose en om de besluitvorming over de behandeling te
ondersteunen.
Diagnostische bronchoscopie voor perifere long nodules blijft een uitdaging
ondanks vele technologische innovaties. De procedure bestaat uit drie
essentiële pijlers die nodig zijn voor een succesvolle diagnose: navigatie naar
de laesie, bevestiging van het instrument in de laesie en adequate
weefselafname.
Cone beam computed tomography navigation bronchoscopy (CBCT-NB) is een vrij
nieuwe techniek die voorziet in grove navigatie naar de pulmonale laesie met
real-time begeleiding door middel van augmented fluoroscopy (AF). Met een
eerste CBCT-scan kan de doelwitlaesie worden gesegmenteerd en de optimale route
worden geselecteerd. Door herhaaldelijk CBCT-scannen kan worden bevestigd dat
het doel is bereikt (navigatiesucces) of dat herpositionering nodig is.
Hoewel de techniek veelbelovend is, is een vaak besproken nadeel van CBCT het
inherente gebruik van ioniserende straling, de beperkte beschikbaarheid en de
uitdagingen met kleine nodules die zich in het basale en posterieure veld
bevinden als gevolg van ademhalingsbeweging. De meeste procedures vragen om
meerdere CBCT-spins voor zowel trajectplanning, instrumentaanpassingen als
bevestiging van het instrument in het letsel. Dit, in combinatie met uitgebreid
gebruik van fluoroscopie, gaat gepaard met blootstelling aan straling voor
zowel patiënten als het onderzoeksteam. Daarnaast biedt CBCT-NB met AF
informatie vanuit een globaal perspectief in plaats van een lokaal perspectief.
In ervaren centra lijkt grove navigatiegeleiding een minder groot probleem en
zijn fijne positionering en optimale weefselbemonstering de grootste problemen
die overwonnen moeten worden. De aanhoudend lage diagnostische opbrengst van
navigatiebronchoscopieën kan voor het merendeel worden toegeschreven aan
verkeerde positionering van de instrumenten in *de laatste centimeter*. Daarom
is er behoefte aan aanvullende technieken die real-time informatie geven om de
naaldpositie te verfijnen, zoals naaldgebaseerde confocale laser
endomicroscopie (nCLE), ook wel de *slimme naald* genoemd.
Confocale laser endomicroscopie (CLE) is een hoge-resolutie microscopische
techniek die individuele cellen in real-time visualiseert aan de punt van de
biopsienaald, waardoor real-time microscopische feedback mogelijk is voor het
fijn afstellen van de naaldpositionering en bevestiging van de tool-in-lesion.
Op dit moment is het onbekend welke (combinatie van) technieken het meest
optimaal zijn (d.w.z. leiden tot een hoge diagnostische opbrengst en
kosteneffectief zijn). Daarom is onderzoek nodig om het potentieel van nieuwe
(combinaties van) technieken te onderzoeken. Tot op heden zijn er geen
rapporten over de combinatie van CBCT-NB met nCLE.

Deze studie heeft als doel de proof of principle te onderzoeken van het gebruik
van nCLE tijdens CBCT-NB navigatiebronchoscopie. Een bevestigende CBCT spin
wordt beschouwd als de gouden standaard voor tool-in-lesion, maar wordt
geassocieerd met extra stralingsblootstelling. We onderzoeken de concordantie
tussen CBCT navigatiesucces (tool-in-lesion op CBCT spin) en nCLE
tool-in-lesion bevestiging (tool-in-lesion nCLE criteria waargenomen). We
veronderstellen ook dat nCLE de noodzaak voor extra CBCT-bevestigingsscans zou
kunnen verminderen of vervangen en het gebruik van fluoroscopie zou kunnen
beperken.

Door onderzoeker geïnitieerde proof of principle studie met een medisch
hulpmiddel

Een deelnemende patiënt heeft geen baat bij deelname aan het onderzoek, maar de
risico's van dit onderzoek zijn verwaarloosbaar. Bovendien kunnen toekomstige
patiënten profiteren van verbeterde longkankerdiagnostiek op basis van de
onderzoeksresultaten. Alleen patiënten met een klinische indicatie voor CBCT-NB
zullen deelnemen aan dit onderzoek. Risico's gerelateerd aan CBCT-NB (zoals
blootstelling aan straling) zijn niet extra voor het onderzoek, maar maken deel
uit van de klinische praktijk.
Uit ervaring weten we dat de risico's van deelname aan de studie
verwaarloosbaar zijn, aangezien eerdere onderzoekspublicaties hebben aangetoond
dat nCLE-beeldvorming en IV fluoresceïne toediening veilig zijn. In de eerdere
bronchoscopische nCLE-onderzoeken in het Amsterdam UMC, waaraan meer dan 50
patiënten deelnamen, traden geen studieproces- of apparaatgerelateerde
bijwerkingen op. Vlak voor de nCLE-beeldvorming wordt fluoresceïne intraveneus
toegediend via een bestaande veneuze ingang. Fluoresceïne is een veelgebruikte
kleurstof in ziekenhuizen (bijv. in de oogheelkunde) en bijwerkingen zijn
zeldzaam (1,1%) en mild van aard.
In 2010 publiceerden Wallace et al. een retrospectieve studie van alle
confocale laser endomicroscopie procedures uitgevoerd tussen januari 2003 en
november 2008, met in totaal 2.272 procedures en er werden geen ernstige
ongewenste voorvallen met betrekking tot fluoresceïne injectie geïdentificeerd.
nCLE metingen worden uitgevoerd tijdens de bronchoscopische work-up en wordt
gevolgd door conventionele cytologische aspiraties (routine work-up), zonder de
noodzaak voor aanvullende aspiraties of biopsieën voor onderzoeksdoeleinden. De
geschatte verlengde endoscopietijd als gevolg van deelname aan het onderzoek is
ongeveer 10 minuten. Patiënten zullen zich hier niet van bewust zijn, omdat ze
al onder narcose zijn voor de procedure. Concluderend zijn we van mening dat de
belasting en risico's van deelname aan het onderzoek (maximaal 10 minuten extra
sedatietijd en het aanbrengen van fluoresceïne) te verwaarlozen zijn.