Steriele condities vs maximaal hygiënische condities bij laparoscopische cholecystectomieën vanwege
ongecompliceerd galsteenlijden

Al decennialang streven we zo steriel mogelijke omstandigheden na om de kans op
infectieuze complicaties na operaties zo klein mogelijk te maken. Dit
antiseptische denken van Joseph Lister (1827-1912) en het latere aseptisch
handelen van Robert Koch (1843-1910) is gebaseerd op de grote en grove
chirurgie van de 19de en begin 20ste eeuw. Nu zijn we meer dan twee eeuwen
verder en is het minimaal invasief opereren tot de norm gemaakt en de
endoscopische chirurgie de standaard geworden voor veel procedures in de
thorax- en buikholte. Dit heeft gezorgd voor minder postoperatieve complicaties
en minder morbiditeiten. Ondanks dat deze endoscopische chirurgie minimaal
invasief is, is het materiaal dat wordt gebruikt niet minimalistischer en
misschien zelfs uitgebreider geworden. Daarnaast is veel van het materiaal
disposable, omdat dit goedkoper is dan het duurzamere alternatief van wassen.
Nu in ieder ziekenhuis de druk hoog is om de hogere zorgkosten aan te pakken en
dit tegelijkertijd zo duurzaam mogelijk te doen, is het niet meer dan logisch
om het materiaal dat gebruikt wordt tijdens een laparoscopische operatie onder
de loep te nemen. Een van de meest verrichte laparoscopische operaties in
Nederland is de laparoscopische cholecystectomie. In Nederland worden er
jaarlijks zo*n 35.000 patiënten met galsteenlijden gediagnosticeerd en worden
er zo*n 25.000 laparoscopische cholecystectomieën per jaar gedaan. (1,2) De
kans op wondinfecties is erg laag (+/-2%) bij deze ingreep. (3,4) Het gebruik
van preoperatieve antibioticaprofylaxe wordt daarom bij ongecompliceerde
cholecystectomieën ook niet nodig geacht. (2,4-6) Infecties van de
intra-abdominale holte, leidend tot peritonitis, zijn zeer zeldzaam en zijn
meestal steriele, gallige peritonitiden. (7) Als er al infecties optreden, is
dit vaak bij immuungecompromitteerde patiënten. (8) Er is reeds bewijs dat het
aantal (wond)infecties bij reeds besmette
ngrepen, zoals bij perianale ingrepen, niet stijgt bij een nietsteriele
setting. (9) Hetzelfde geldt voor kleine excisies (10) en het sluiten van
(traumatische) wonden. (11,12) Derhalve worden in dit ziekenhuis bij deze
operaties ook reeds geen steriele omstandigheden meer nagestreefd. Het wassen
én steriliseren van instrumentarium dat eerder is gebruikt bij patiënten lijkt
wel noodzakelijk te zijn, aangezien hier wel degelijk bewijs voor is dat al
teruggaat naar de Lister en Koch (18de/19de eeuw). (13,14) Er zijn voorbeelden
van terugroepacties omdat instrumentarium voor intraluminaal gebruik niet
adequaat gesteriliseerd was. (15,16) Echter bij een terugroepactie van 1800
patiënten lijkt er zelfs geen enkele patiënt besmet te zijn geraakt door een
*vieze* endoscoop. (17) Aan de andere kant is er ook weinig bewijs vóór het
gebruik van totaal steriele omstandigheden. De beschermende maatregelen, zoals
een operatiejas, mondkapje en haarnet lijken met name een protectieve werking
te hebben voor het zorgpersoneel, niet zozeer ter bescherming van de patiënt.
Recent hebben onderzoekers uit het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis laten zien
dat het gebruik van mondkapjes door het niet-steriel zijnde personeel niet
leidt tot hogere aantallen wondinfecties, maar wel een reductie van 42% in
gebruik van mondkapjes oplevert. (18) Een prospectieve klinische studie naar de
reductie van aseptische omstandigheden bij hysterectomieën onder 200 patiënten,
lieten zien dat er geen verschillen zijn tussen normale steriele omstandigheden
en gereduceerde omstandigheden. (19) Als je dit vertaalt naar de
laparoscopische cholecystectomieën brengt de verwijdering van de galblaas geen
intra-abdominale infectiebronnen met zich mee, aangezien gal en de galblaas in
principe steriel zijn. (20) De kans op infectie van bronnen van buitenaf zal
ook niet groter zijn dan anders. Als er al micro-organismen in de buik worden
gebracht, zal de load van pathogene micro-organismen dusdanig laag zijn dat het
immuunsysteem van een patiënt zonder immuuncompressie dit zonder problemen zou
moeten kunnen opruimen. Er is bijvoorbeeld ook geen bewijs dat er antibiotische
profylaxe moet worden gestart bij ander (traumatisch) penetrerend letsel, zoals
schotwonden of messteken (zonder letsel van een orgaan). (21)

Voorstel en potentie
Zoals gezegd worden er in Nederland al grote aantallen laparoscopische
cholecystectomieën gedaan en ieder jaar worden er opnieuw veel indicaties voor
deze ingreep gesteld. In Westerse landen heeft tussen de 13 en 22 procent van
de bevolking galstenen. (2) De potentiele groep die een laparoscopische
cholecystectomie zal ondergaan is dus gigantisch, met alle afval, CO2-uitstoot
en kosten van dien. Daarom zou het reduceren van de hoeveelheid steriele
pakketten een enorme bijdrage kunnen leveren aan reductie in afval, uitstoot en
kosten. Voor ieder van deze operaties is een pakket samengesteld met
veelgebruikte materialen, hierin zitten bijvoorbeeld de steriele jassen,
opdekdoeken en plastic kommetjes (zie ook Inhoud pakket). Dit pakket wordt met
een overvloed aan plastic en ander verpakkingsmateriaal ingepakt. In veel
ziekenhuizen worden de genoemde jassen en dergelijke zelfs individueel verpakt
aangeleverd, met dus nog meer afval. Daarom zou het gebruiken van (eerder
gesteriliseerd) materiaal dat is overgebleven uit andere pakketten (en dus nog
wel maximaal hygiënisch is) een significante impact op de duurzaamheid van de
operatiekamer kunnen hebben. Voor andere minimaal-invasieve, kortdurende
electieve laparoscopische operaties (zonder inbrengen van lichaamsvreemd
materiaal), zoals adnexextirpaties, uterusextirpaties of cystectomieën wordt
hetzelfde materiaal gebruikt, waardoor de potentiële impact nog veel groter is.
Met het onderzoeksvoorstel zoals hier gepresenteerd, willen wij kijken naar de
mogelijkheden om maximaal hygiënisch in plaats van steriel te werken bij
laparoscopische cholecystectomieën.

Referenties
1. (IGJ) ZN en I voor de G en J. Spiegelinformatie Kwaliteitsindicatoren (SKI)
[Internet]. Available from: https://ski.dhd.nl
2. Specialisten FM, Heelkunde NV voor. Richtlijn Galsteenlijden [Internet].
2016 Feb. Available from:
https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/galsteenlijden/galsteenlijden_-_startpa
gina.html
3. Warren DK, Nickel KB, Wallace AE, Mines D, Tian F, Symons WJ, et al. Risk
Factors For Surgical Site Infection After
Cholecystectomy. Open Forum Infect Dis. 2017;4(2):ofx036.
4. Pasquali S, Boal M, Griffiths EA, Alderson D, Vohra RS, Group CS, et al.
Meta-analysis of perioperative antibiotics in patients
undergoing laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 2016;103(1):27-34.
5. Gomez-Ospina JC, Zapata-Copete JA, Bejarano M, García-Perdomo HA. Antibiotic
Prophylaxis in Elective Laparoscopic
Cholecystectomy: a Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Gastrointest
Surg. 2018;22(7):1193-203.
6. Sanabria A, Dominguez LC, Valdivieso E, Gomez G. Antibiotic prophylaxis for
patients undergoing elective laparoscopic
cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD005265.
7. Massoumi H, Kiyici N, Hertan H. Bile Leak After Laparoscopic
Cholecystectomy. J Clin Gastroenterol. 2007;41(3):301-5.
8. Torpy JM, Burke A, Glass RM. Wound Infections. JAMA. 2005;294(16):2122-2122.
9. Klauw AL van der, Voogt ELK, Frouws MA, Baeten CIM, Snijders HS. Is sterile
exposure in perianal procedures necessary? A
single-institution experience and results from a national survey. Tech
Coloproctology. 2021;25(5):539-48.
10. Heal C, Sriharan S, Buttner PG, Kimber D. Comparing non-sterile to sterile
gloves for minor surgery: a prospective
randomised controlled non-inferiority trial. Méd J Aust. 2015;202(1):27-31.
11. Steve E, Lindblad AJ, Allan GM. Non-sterile gloves in minor lacerations and
excisions? Can Fam physician Med Fam Can.
2017;63(3):217.
12. Zwaans JJM, Raven W, Rosendaal AV, Lieshout EMMV, Woerden GV, Patka P, et
al. Non-sterile gloves and dressing versus
sterile gloves, dressings and d

Primary Objective:
Het doel is om de volgende onderzoeksvraag te beantwoorden:

Zijn er meer postoperatieve (wond)infecties indien er gebruik wordt gemaakt van
maximaal hygiënische maatregelen in plaats van steriele maatregelen bij
electieve laparoscopische cholecystectomieën?

Secondary Objective(s):
- Wat is het verschil in ernst van de geregistreerde postoperatieve
(wond)infecties tussen beide groepen?
- Is de ernst van de geregistreerde postoperatieve (wond)infecties gerelateerd
aan onderliggende co-morbiditeiten?
- Wat is het verschil in kosten en duurzaamheid bij het gebruik van maximaal
hygiënische in plaats van steriele afdekmaterialen?

Gerandomiseerde, dubbelblind, non-inferiority interventiestudie uitgevoerd in
het Deventer Ziekenhuis, met de inclusie van 332 patiënten gedurende 1,5-2
jaar.

De ene groep patiënten zal onder normale (volledig steriele) omstandigheden worden geopereerd. De andere groep patiënten zal onder maximaal hygiënische omstandigheden worden geopereerd.

Dit onderzoek verschilt niet veel van de reguliere zorg, maar omvat een
nauwkeurigere monitoring van de patiënt en zijn wonden. Er is een meetmoment:
een kort poliklinisch bezoek één keer na de operatie, dat 5-15 minuten duurt.
Dit bezoek is een regulier bezoek en vindt altijd plaats na deze operatie.

Risico's: Deelname aan dit onderzoek heeft geen invloed op de mate van ongemak
die de patiënt ervaart tijdens of na de operatie.

Voordelen: Dit onderzoek draagt bij aan een beter begrip van duurzame
werkwijzen, waardoor de toekomstige operaties kunnen voldoen aan dezelfde
standaarden