Optimaliseren en Innoveren van Blended Interventies en Nazorg voor Alcoholverslaving: Een Gerandomiseerde Gecontroleerde Trial

De behandeling voor de stoornis in alcoholgebruik met of zonder een andere
stoornis in middelengebruik (alcohol use disorder/substance use disorder:
A/SUD) wordt gewoonlijk face to face (F2F) als individuele of groepstherapie
gegeven. Ook al zijn deze F2F therapieën op wetenschappelijk bewijs gebaseerd,
toch is er ruimt voor verbetering, kennen ze een aantal tekortkomingen (o.a.
weinig flexibiliteit in tijd en plaats). Blended behandeling combineert de
meest waardevolle aspecten vanuit digitale en F2F behandelingen in een
geïntegreerd protocol. Hiermee wordt een deel van de F2F behandeling
ondergebracht in een digitale omgeving, waarbij de behandelaar feedback kan
geven via deze digitale omgeving, terwijl de F2F relatie tussen behandelaar en
cliënt behouden blijft. Door het F2F contact, kunnen de cliënten en
behandelaars een ondersteunende therapeutische relatie opbouwen, welke gunstige
effecten op de motivatie en uitkomst van therapie heeft. Aan de andere kant
zorgt de digitale omgeving waarin de (huiswerk)opdrachten gemaakt worden voor
flexibiliteit in tijd, waardoor het voor cliënten mogelijk is om toegang tot de
behandelingsmodules te hebben die het meest relevant voor hen zijn in de
periode tussen de F2F sessies. Doordat de toegang tot de behandeling in een
Blended behandeling uitgebreid wordt met online sessies, kan het aantal F2F
sessies mogelijkerwijs gereduceerd worden. Dit kan voor een betere
kosteneffectiviteit en kortere wachttijden voor therapie zorgen. Binnen de GGZ
worden blended behandelingen steeds vaker toegepast. Bij andere psychische
aandoeningen blijkt dat blended behandeling klinisch effectief en
kosteneffectief is in de behandeling van veel psychiatrische stoornissen.
Echter, A/SUD studies die de effectiviteit en kosteneffectiviteit onderzoeken
van blended behandeling zijn schaars en onderzoek naar blended interventies bij
A/SUD is daarom nodig.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een geprotocolleerde interventie, waar
patiënten F2F gesprekken hebben met een behandelaar. Tussen de gesprekken door
werken de patiënten aan opdrachten in een werkboek. Er is een Blended versie
van CGT, waar patiënten naast de F2F gesprekken met hun behandelaar in een
online omgeving aan de opdrachten werken (in plaats van in het werkboek). De
online modules zijn vernieuwd: er zijn nieuwe modules over slaap en voeding
toegevoegd, en de terugvalpreventie module is uitgebreid tijdens de nazorg
periode. Door het toevoegen van transdiagnostische leefstijlmodules (bv.
voeding, slaap) en een vernieuwde terugvalpreventiemodule, welke normaal niet
uitgebreid aan bod zouden komen in een F2F A/SUD therapie programma door
tijdsbeperkingen, is de verwachting dat het effect van de interventie en het
welzijn van de cliënten zullen verbeteren. Deze nieuwe blended behandeling zal
in twee vormen gegeven worden: met 14 F2F sessies in BL1 en 8 F2F sessies in
BL2. Indien in BL2 uit de klinische blik van de behandelaar blijkt dat er meer
F2F sessies nodig zijn, worden er ook 14 F2F sessies gegeven in BL2. Deze twee
vormen zullen met elkaar en met standaard F2F CGT behandeling (treatment as
usual: TAU) vergeleken worden.

Primaire onderzoeksdoel: in de RCT verwachten wij een superieure
behandelresponse in BL1 en BL2 ten opzichte van TAU, we verwachten hierop ten
minste een klein-tot-medium effect (Cohen*s d>=.35). In de EMA, verwachten wij
ten minste een medium (d>=.6) effect tussen groepen, tussen BL1/BL2 en TAU
patie*nten wat betreft een verbetering van slaap en gezonde voeding. Secundaire
doelen: 1. We verwachten dat BL2 non-inferieur zal zijn ten opzichte van BL1,
met inachtneming van een non-inferiority margin van 10%. 2. We verwachten dat
BL2 aantrekkelijker zal zijn in de zin van kosteneffectiviteit, ten opzichte
van BL1 en TAU, ook wanneer het gezondheidssector kosten perspectief en het
bredere sociale perspectief (bv. productiviteitskosten) in acht genomen worden.

Een multicenter, 3-armige, single-blind gerandomiseerde gecontroleerde trial
(RCT) zal worden uitgevoerd om de effecten en kosten van een nieuwe blended
behandeling (BL1 en BL2) te vergelijken, versus F2F TAU. Het onderzoek zal
plaatsvinden via metingen tijdens baseline (voor randomisatie), en op 3
maanden, 6 maanden, 12 maanden en 18 maanden na randomisatie. Een
kosteneffectiviteitsevaluatie zal uitgevoerd worden conform de CHEERS 2022
richtlijnen en de Nederlandse richtlijnen voor economische evaluatie. Analyses
zullen uitgevoerd worden zowel conform het intention-to-treat principe als het
per-protocol principe, met multipele imputatie voor ontbrekende data. Deze
trial zal worden geregistreerd in het Europese trial register (EU Clinical
Trials register) na goedkeuring door de METC. De duur van het onderzoek is
volgens de planning 3.5 jaar (24 maanden inclusieperiode, en 3, 6, 12 en 18
maanden vervolgmetingen).

Proefpersonen zullen worden geïncludeerd uit vier participerende centra in
Nederland. In totaal zullen 298 cliënten (ca. 99 per trial arm) geïncludeerd
worden, met 90 cliënten (30 per trial arm) die tegelijkertijd zullen deelnemen
aan de nested ecological momentary assessment (EMA) studie. Trial arm verdeling
zal worden uitgevoerd met een 1:1:1 ratio, met een stratificatie procedure om
eventueel de inter-groep onbalans per trial site te minimaliseren. De
proefpersonen worden uitgenodigd deel te nemen aan de EMA studie voor
randomisatie binnen de RCT, waardoor er gelijke distributies van EMA
participanten over de drie trial armen verwacht worden. Randomisatie zal
digitaal worden uitgevoerd met Castor EDC randomisatie software.

De gewoonlijke behandeling (treatment as usual, oftewel TAU, vergelijkende interventie): TAU is een geprotocolleerde cognitieve gedragstherapie en motiverende gespreksvoering (CGT/MI) interventie, die bestaat uit 14 individuele F2F sessies, gebaseerd op een papieren werkboek. TAU is breed ingezet in Nederland en de effectiviteit van de TAU wordt ondersteund door een aantal RCTs en reviews die in de multidisciplinaire richtlijnen van AUD behandeling worden geciteerd (Dutra et al., 2008). De onderzochte behandeling, vernieuwde blended interventie modules: Allebei de interventie groepen (BL1 en BL2) krijgen de vernieuwde blended behandeling met op basis van focusgroepen vernieuwde materialen en additionele toegevoegde e-learning modules. De modules zijn als huiswerkopdrachten bedoeld tussen de F2F sessies met psycholoog, die ook tijdens deze afspraken met de behandelaar besproken kunnen worden. De inhoud van de modules is gebaseerd op bestaande internet-gebaseerde (begeleide) materialen die door Arkin/Jellinek zijn ontworpen en op CGT/MI zijn gebaseerd en op maat zijn gemaakt voor volwassen cliënten met een diagnose van AUD en mogelijke andere SUD diagnoses. De blended interventie heeft een geprotocolleerde duur van 3-4 maanden en een nazorg/terugvalpreventiemodule met een duur van 6 maanden, die start na het einde van de interventie. De onderzochte behandeling, verminderde F2F-intensiteit: De eerste interventie groep (BL1) krijgt de vernieuwde blended behandeling zoals boven beschreven met 14 F2F sessies. De tweede interventie groep (BL2) krijgt dezelfde behandeling met verminderde F2F intensiteit, namelijk 8 sessies waar mogelijk. In plaats van de F2F sessies, zullen de cliënten in de BL2 behandelingsarm meer van hun modules online doen, waarbij online feedback wordt gegeven door de behandelaar, met de optie om de inhoud van deze modules te bespreken in de F2F sessies. Indien 8 sessies te weinig blijken op basis van klinisch oordeel van de behandelaar, worden er in BL2 ook 14 F2F sessies gegeven. Cliënten in de BL2 zullen dus ofwel de korte ofwel de lange versie van de blended behandeling krijgen. De lange versie beslaat 14 wekelijkse F2F sessies, en de korte versie beslaat 8 wekelijkse tot tweewekelijkse sessies, aangevuld met 6 online feedback momenten door de behandelaar, in de digitale omgeving.

De belasting geassocieerd met deelnemen aan de RCT en de nested EMA is naar
verwachting verwaarloosbaar omdat de studie vooral online uitgevoerd wordt
parallel aan de F2F behandeling van cliënten. Alle deelnemers wordt gevraagd om
vragenlijsten in te vullen tijdens een baselinemeting en vier vervolgmetingen,
die niet langer dan 45 minuten zal duren per afname. De EMA deelnemers zal
daarnaast gevraagd worden om een korte vragenlijst via een smartphone
applicatie te beantwoorden, op zeven aaneengesloten dagen (maximaal 3 minuten
per dag) op drie tijdstippen tijdens de RCT. Het risico geassocieerd met
deelname aan het onderzoek is naar verwachting verwaarloosbaar omdat de
deelnemers een wetenschappelijk bewezen en breed ingezette psychologische
behandeling (cognitieve gedragstherapie voor verslaving: TAU) of een van de
vernieuwde, blended versies van dezelfde behandeling met toegevoegde inhoud
(BL1/BL2) zullen krijgen.