Implementatie van fluorescente beeldvorming van indocyanine groen voor het identificeren van schildwachtklieren tijdens chirurgie voor borstkanker.

Borstkanker treft één op de zeven vrouwen. Het detecteren van
lymfekliermetastases via de schildwachtklier (SWK) procedure is cruciaal voor
prognose en behandeling. De gouden standaard is radio-geleide operatie met
behulp van radioactief technetium (Tc99), wat preoperatieve injectie en
lymfklierscintigrafie vereist. Het gebruik van Tc99 belast de patiënt
aanzienlijk, omdat het een extra ziekenhuisbezoek vereist of een bezoek aan een
ander (verder gelegen) ziekenhuis vanwege de beperkte beschikbaarheid van
nucleair geneeskundige faciliteiten. Tc99 creëert ook logistieke uitdagingen en
mist duurzaamheid. Daarnaast is Tc99 een bron van radioactieve straling en
worden bijwerkingen zoals allergische reacties beschreven. Een recent bewezen,
even effectieve en veilige alternatieve diagnostische methode is peroperatieve
fluorescente beeldvorming van indocyanine groen (ICG). ICG biedt veel voordelen
ten opzichte van Tc99 voor patiënten, zorgverleners en de samenleving.
Desondanks blijft het gebruik van ICG voor de SWK-procedure beperkt, aangezien
ziekenhuizen tegen uitdagingen aanlopen door onzekerheid in de overgang en
beperkte bekendheid met recente bevindingen. Implementatiebegeleiding is
essentieel voor een effectieve adoptie, om (verdere) praktijkvariatie te
voorkomen en ervoor te zorgen dat patiënten profiteren van deze evidence-based
alternatieve methode.

De INFINITE trial heeft tot doel om ICG-fluorescentie succesvol te
implementeren voor de identificatie van de SWK door: 1) het implementatieproces
te begeleiden met behulp van het Effective Implementation of Change-model
ontwikkeld door Grol en Wensing; 2) de factoren die de implementatieresultaten
beïnvloeden (belemmerende en bevorderende factoren) te identificeren en
begrijpen, door gebruik te maken van het CFIR (Consolidated Framework for
Implementation Research) determinantenraamwerk; 3) de resultaten van
implementatie-inspanningen te evalueren met kwantitatieve en kwalitatieve
methoden volgens het resultatenraamwerk voorgesteld door Proctor et al.; 4)
voorwaarden te creëren voor landelijke implementatie. Secundaire doelen om de
implementatie te begeleiden en voorwaarden te creëren voor landelijke
implementatie (het voorgestelde implementatieprogramma) omvatten: 1) het
ontwikkelen van een uniform medisch protocol voor het gebruik van ICG voor de
SWK-procedure; 2) het ontwikkelen van een implementatiehandleiding die aansluit
bij de huidige praktijk; 3) het ontwikkelen van educatief materiaal voor
chirurgen, modules voor het curriculum van chirurgen in opleiding (CASH),
patiëntinformatie en het organiseren van interactieve bijeenkomsten (workshops)
voor chirurgische zorgverleners en hun teams; 4) het verder onderbouwen van de
effectiviteit, veiligheid, kosteneffectiviteit en impact op het benodigde
aantal FTE*s van personeel; 5) het verspreiden en betrekken, het vergroten van
de steun en het creëren van een gevoel van urgentie voor de implementatie van
ICG door informatiesessies te organiseren tijdens jaarlijkse conferenties van
de wetenschappelijke verenigingen; 6) het vergemakkelijken van de opschaling
van de implementatie van ICG voor de SWK-procedure naar alle ziekenhuizen in
Nederland door ICG op te nemen in de SWK-richtlijnen.

ICG zal tijdens de INFINITE trial worden geïmplementeerd in zeven strategisch
gekozen Nederlandse ziekenhuizen. Deze ziekenhuizen zijn geselecteerd om
verschillende gebieden, omgevingen en groottes te vertegenwoordigen, wat zorgt
voor brede toepasbaarheid en ondersteuning voor de daaropvolgende landelijke
implementatie.

De INFINITE trial is een multicenter hybride effectiviteits-implementatiestudie
die een stepped-wedge cluster gerandomiseerd trial ontwerp gebruikt, verdeeld
over drie fasen: Fase I) pre-implementatie (Tc99); Fase II) transitie periode
(Tc99 en ICG); Fase III) post-implementatie (ICG).

Clusters zullen op vaste intervallen van drie maanden naar de volgende fase
overgaan, afhankelijk van de randomisatievolgorde, wat een iteratieve
leercyclus creëert. Deze aanpak maakt regelmatige evaluaties van de
implementatiestrategieën, processen en producten (protocol,
implementatiehandleiding, educatief materiaal en patiëntinformatie) mogelijk.
Procesevaluaties zullen aanpassingen informeren met behulp van het
ERIC-CFIR-matchingtool, waarmee snelle integratie van de geleerde lessen wordt
gegarandeerd om de implementatie in het volgende cluster te verbeteren.

Fase I (pre-implementatie): SWK-procedure met de standaardzorg waarbij Tc99 wordt gebruikt, wat inhoudt dat Tc99-injectie en lymfklierscintigrafie de dag of de ochtend voor de operatie plaatsvinden, gevolgd door een radio-geleide operatie met een gamma-detectie probe. Fase II (overgangsperiode): SWK-procedure met gebruik van ICG en gecontroleerd door Tc99. Patiënten ontvangen een Tc99-injectie en lymfklierscintigrafie vóór de operatie, waarbij de chirurg zichzelf blindeerd voor de beeldresultaten. Tijdens de operatie, na toediening van algemene anesthesie en vóór de axillaire incisie, wordt 5 mg (2 ml) ICG periareolair geïnjecteerd. De SWK-procedure wordt uitgevoerd met fluorescentiebeeldvorming van ICG met behulp van een fluorescentiecamera. Na excisie van de SWK(>s) wordt de standaard gamma-detectieprobe gebruikt om de verwijderde klieren en de axilla te testen op Tc99-activiteit als controle. De axilla zal ook worden verkend door middel van visuele inspectie en palpatie. Fase III (post-implementatie): SWK-procedure met gebruik van ICG als enige tracer. 5 mg (2 ml) ICG wordt periareolair geïnjecteerd na toediening van algemene anesthesie en vóór de axillaire incisie. De schildwachtklier wordt gevisualiseerd door fluorescentiebeeldvorming met behulp van een fluorescentiecamera en geëxcideerd.

Patiënten die toestemming geven zullen geen extra belasting ervaren van
ICG-fluorescentie. ICG zal worden toegediend onder algemene anesthesie, zodat
patiënten geen extra ongemak zullen ervaren en geen extra ziekenhuisbezoeken of
aanvullende procedures nodig hebben. ICG is veilig in gebruik: het is
niet-ioniserend en kent weinig tot geen complicaties en bijwerkingen. Gezien
een maximum van het verwijderen van 2 extra lymfklieren, de voorkeur voor de
topografische locatie van deze klieren en de klinische ervaring met extra
lymfekliermonsters, verwachten we geen toename van het risico op chirurgische
morbiditeit. Patiënten kunnen profiteren van de interventie, aangezien ICG de
identificatiesnelheid kan verhogen en de noodzaak van een pre-operatief bezoek
aan de afdeling Nucleaire Geneeskunde voor technetiuminjectie wegvalt. Het
invullen van de vragenlijst over patiënttevredenheid met de SWK-procedure zal
ongeveer 10 tot 15 minuten in beslag nemen. Zowel de risico*s als de belasting
zijn dus verwaarloosbaar.