Het doel van het onderzoek is om te bepalen of katheter-geassisteerde trombolyse (CDT) bij hoog-risico longembolie (PE) ten opzichte van systemische trombolyse:- effectiever en veiliger is in termen van een vermindering van het samengestelde…
ID
Bron
Verkorte titel
Aandoening
- Bloedvaten therapeutische verrichtingen
- Embolieën en trombose
Synoniemen aandoening
Betreft onderzoek met
Ondersteuning
Onderzoeksproduct en/of interventie
Uitkomstmaten
Primaire uitkomstmaten
Het primaire eindpunt is de samengestelde incidentie op 30 dagen van de binaire
eindpunten van:
- Algehele mortaliteit
- Behandelfalen
- Majeure bloeding
- CVA
Secundaire uitkomstmaten
De secundaire eindpunten zijn:
- Overleving op dag 7 en dag 30
- Behandelfalen op dag 7 en dag 30
- Algehele mortaliteit op dag 7, dag 30 en dag 90
- CVA op dag 7 en dag 30
- De samengestelde incidentie van de binaire eindpunten van algehele sterfte,
behandelfalen, majeure bloeding en CVA op dag 7
- Desirability of Outcome Ranking (DOOR) op dag 7
- BARC3b en BARC3c bloedingen op dag 7 en dag 30
- ISTH majeure en niet-majeure klinisch relevante bloedingen op dag 7 en dag 30
- Zuurstoftoediening (LO2/min) na 48 uur
- Verblijfsduur (dagen) op de intensive care (IC) en in het ziekenhuis op dag 30
- Kwaliteit van leven, functionele status en symptoomlast op dag 7 en na 3,6,9
en 12 maanden volgens de ICHOM-VTE-set
- Kosteneffectiviteitsanalyse na een tijdshorizon van één jaar en
budgetimpactanalyse
Achtergrond van het onderzoek
Patiënten met een hoog risico LE vereisen onmiddellijke reperfusietherapie
naast anticoagulantia. De standaard reperfusiebehandeling bij deze patiënten is
volledige dosis systemische trombolyse. Dit brengt een significant risico op
majeure bloedingen (10-25%) en intracraniële bloedingen (ICH, 3%) met zich mee.
Katheter geassisteerde trombectomie is een veelbelovend alternatief voor
systemische trombolyse, met een directer effect op het verminderen van de
trombuslast in de arteria pulmonalis en waarschijnlijk een beter
veiligheidsprofiel. Gerandomiseerde onderzoeken naar de veiligheid en
effectiviteit van katheter geassisteerde trombectomie bij hoogrisico patiënten
zijn momenteel niet beschikbaar. Wij veronderstellen dat katheter geassisteerde
trombectomie bij patiënten met een hoogrisico LE superieur is aan de huidige
standaard met systemische trombolyse wat betreft mortaliteit en bijwerkingen,
d.w.z. geassocieerd is met een lagere samengestelde incidentie van algehele
mortaliteit, behandelfalen, majeure bloeding en CVA's. We veronderstellen ook
dat katheter-geassisteerde trombectomie zal leiden tot een kortere
verblijfsduur op de intensive care en in het ziekenhuis, een sneller herstel en
een betere lange termijn kwaliteit van leven (QoL).
Doel van het onderzoek
Het doel van het onderzoek is om te bepalen of katheter-geassisteerde
trombolyse (CDT) bij hoog-risico longembolie (PE) ten opzichte van systemische
trombolyse:
- effectiever en veiliger is in termen van een vermindering van het
samengestelde eindpunt van algehele sterfte en complicaties, gedefinieerd als
behandelfalen, majeure bloeding en CVA, ongeacht de oorzaak op dag 30 (primaire
uitkomstmaat)
- leidt tot een betere Desirability of Outcome Ranking (DOOR) op dag 7
- geassocieerd is met een lager niveau van zuurstoftoediening na 48 uur
- geassocieerd is met een kortere verblijfsduur (LOS) op de intensive care (IC)
en in het ziekenhuis in het algemeen
- geassocieerd is met beter functioneel herstel evenals betere door de patiënt
gerapporteerde uitkomsten zoals kwaliteit van leven (QoL) na één jaar
- kosteneffectief is na een tijdshorizon van één jaar
Onderzoeksopzet
TORPEDO-NL zal een door de onderzoeker geïnitieerd, academisch gesponsord,
multicenter, open-label, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) zijn,
ontworpen om de superioriteit van katheter geassisteerde trombectomie (2
systemen; technische variant) boven systemische trombolyse, naast reguliere
anticoagulatie, aan te tonen bij patiënten met een hoog risico longembolie in
Nederland. Een 2:1 (trombectomie: systemische trombolyse) randomisatie zal
worden toegepast. De randomisatieprocedure zal webgebaseerd zijn, met gebruik
van willekeurig gevarieerde blokken van 3, 6 of 9 patiënten. Randomisatie vindt
plaats na verificatie dat een trombectomieprocedure kan worden gestart
(randomisatie-tot-naald tijd) binnen 60 minuten. Randomisatie zal worden
gestratificeerd per centrum.
Onderzoeksproduct en/of interventie
De interventie bestaat uit onmiddellijke trombectomie (FlowTriever, Inari Medical of Indigo, Penumbra Inc.) zonder systemische of lokaal toegediende trombolyse. Trombectomie wordt uitgevoerd via jugulaire of femorale veneuze toegang door een interventiecardioloog, interventieradioloog of vaatchirurg volgens de gebruiksinstructies (IFU) voor het betreffende apparaat. De katheter wordt over een vooraf geplaatste voerdraad door het rechterhart in de longslagaders geleid naar de locatie van het proximale trombus. Procedurele therapeutische anticoagulatie met heparine wordt toegediend. Na verwijdering van de dilatator wordt de trombus geëxtraheerd door gecontroleerde volume-aspiratie via een aspiratiekatheter met een spuit of een speciaal aspiratiesysteem, waarbij meerdere aspiraties worden uitgevoerd indien nodig. De procedurele doelstellingen worden duidelijk vastgesteld voorafgaand aan de interventie, en de klinische en hemodynamische status van de patiënt en de resterende trombus zullen de onderzoekers begeleiden bij het bepalen wanneer de procedure moet worden beëindigd. Een geslaagde procedure wordt gedefinieerd als evident bewijs van rechterventrikel recompensatie. De procedure moet worden stopgezet in geval van behandelfalen, dat wil zeggen geen verbetering of hemodynamische verslechtering, en bij ernstige complicaties van katheter geassisteerde trombectomie, zoals hartstilstand of ernstige hemoptoë. Complicaties worden direct opgelost,d.m.v. een procedure/behandeling die het meest geschikt is volgens de behandelend arts, om het risico op schade te minimaliseren en het herstel van de patiënt te bevorderen.
Inschatting van belasting en risico
Trombectomie vereist een ingreep, maar kan deels de bloedingsrisico's die
gepaard gaan met systemische trombolyse voorkomen. Verder zullen patiënten
gedurende 1 jaar worden gevolgd en gevraagd worden om meerdere keren een reeks
door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten in te vullen. Het voordeel voor
patiënten omvat een potentieel lagere mortaliteit en incidentie van
behandelingsfalen en/of ongewenste gebeurtenissen, een korter zuurstofverbruik
op korte termijn, een snellere en betere verlichting van functionele
beperkingen, een kortere verblijfsduur (LOS) op de intensive care (IC) en in
het ziekenhuis, en betere lange termijn resultaten van de zorg.
Publiek
Albinusdreef 2
Leiden 2300RC
NL
Wetenschappelijk
Albinusdreef 2
Leiden 2300RC
NL
Landen waar het onderzoek wordt uitgevoerd
Leeftijd
Belangrijkste voorwaarden om deel te mogen nemen (Inclusiecriteria)
1. Volwassen patiënten met een bevestigde acute longembolie (LE), d.w.z. een
contrastvullingsdefect in een lobaire of meer proximale longslagader op
computed tomography longangiografie (CTPA), en/of obstructieve shock met
echocardiografisch bevestigde dilatatie van de rechterventrikel en een
verstopte vena cava inferior, zowel met als zonder echocardiografische tekenen
van een transporterend stolsel of diepe veneuze trombose van het been.
2. Hoog mortaliteitsrisico, d.w.z.:
a. Post cardiaal arrest (na tijdelijke noodzaak voor cardiopulmonaire
reanimatie), OF
b. Obstructieve shock (systolische bloeddruk <90 mmHg en tekenen van
eind-orgaan hypoperfusie, bijvoorbeeld verhoogde lactaatniveaus >2 mmol/l) of
de noodzaak voor vasopressoren (adrenaline of noradrenaline) om een adequate
bloeddruk te handhaven, OF
c. Persisterende hypotensie (systolische bloeddruk <90 mmHg of een daling van
de systolische bloeddruk >=40 mmHg gedurende ten minste 15 minuten) niet
veroorzaakt door een nieuwe hartritmestoornis, hypovolemie of sepsis, OF
d. Abnormale rechterventrikelfunctie op transthoracale echocardiografie of CTPA
EN verhoogde cardiale troponineniveaus EN ademhalingsfalen gedefinieerd als
hypoxemie (SaO* <90%) refractair voor O*-suppletie via neuskanaal of
Venturi-masker, wat vereist dat O*-suppletie via een volledig gezichtsmasker
(100% FiO*), hoogdoorstromend neussysteem O*, of (niet-)invasieve mechanische
ventilatie noodzakelijk is.
3. CDT beschikbaar en technisch haalbaar zodat een randomisatie-naar-naald tijd
van 60 minuten of minder mogelijk is.
Belangrijkste redenen om niet deel te kunnen nemen (Exclusiecriteria)
1. *Catastrofale LE*, d.w.z. aanhoudende hartstilstand en/of noodzaak voor
extracorporele cardiopulmonale reanimatie (ECPR) en/of onmiddellijke indicatie
voor venoarteriële extracorporele membraanoxygenatie (VA-ECMO) zoals beoordeeld
door de verantwoordelijke arts(en).
2. Glasgow Coma Scale <8 na reanimeren
3. Alternatieve diagnose dan acute LE die aanzienlijk bijdraagt aan acuut
hemodynamisch en/of respiratoir falen, bijv. sepsis, COPD GOLD 3 of 4, of
bekend hartfalen met NYHA klasse 4, zoals beoordeeld door de behandelend arts.
4. Bekende *geen opname op de IC* of *niet reanimeren* verklaring.
5. Absolute contra-indicatie voor systemische thrombolyse, d.w.z.:
- Hemorragisch CVA in de anamnese (i.a.),
- Ischemisch CVA in de afgelopen 6 maanden,
- Neoplasma van het centrale zenuwstelsel,
- Hoog-Energetisch Trauma (HET), grote operatie of ernstig hoofdletsel in de
afgelopen 3 weken (opmerking: milde externe snijwonden van het hoofd na bijv.
syncope tellen niet als ernstig hoofdletsel, vooral als een CT-scan van het
hoofd geen hematoom laat zien),
- Actieve bloeding, levensbedreigend of in een kritisch orgaan/gebied; OF
bekende ernstige bloedingsneiging met eerdere bloedingen die aan deze criteria
voldoen.
6. Reperfusietherapie (systemische thrombolyse, chirurgische trombectomie of
CDT/andere kathetergeleide therapie), of plaatsing van een vena-cava-filter
voor een acute longembolie in de afgelopen 3 maanden.
7.Een transporterend stolsel door een patent foramen ovale.
8. Bekende Chronische Thrombo-embolische Pulmonale Hypertensie (CTEPH), of
sterke verdenking op CTEPH op basis van bestaande klinische bevindingen en
combinaties van tekenen van chronische LE op echocardiografie en/of CTPA.
9. Bekende overgevoeligheid voor systemische thrombolyse, heparine, of een van
de hulpstoffen.
10. Als, naar het oordeel van de onderzoeker, of na overleg met het lokale
PERT-team of EC-leden, de patiënt niet geschikt is voor trombectomie.
11. Chronisch gebruik van volledige dosis orale of parenterale anticoagulantia
vóór presentatie.
12. Zwangerschap
13. Huidige deelname aan een andere studie die de deelname aan deze studie zou
kunnen beïnvloeden.
14. Eerdere deelname aan deze studie.
15. Weigering van uitgestelde toestemming door de naasten of door de patiënt
zelf voor het gebruik van de gegevens. Uitgestelde toestemming wordt niet
gevraagd aan de familie van patiënten die ter plaatse overlijden, maar wel zijn
opgenomen in de studie.
Opzet
Deelname
In onderzoek gebruikte producten en hulpmiddelen
metc-ldd@lumc.nl
Opgevolgd door onderstaande (mogelijk meer actuele) registratie
Geen registraties gevonden.
Andere (mogelijk minder actuele) registraties in dit register
Geen registraties gevonden.
In overige registers
| Register | ID |
|---|---|
| CCMO | NL87503.058.24 |