Gefractioneerde laser gemedieerde photodynamische therapie voor aktinische keratose

Aktinische keratose (AK) is een veel voorkomende premaligne aandoening die bij
40-60% van de Caucasische mensen ouder dan 40 jaar, en bij 80% van de mensen
ouder dan 60 jaar, voorkomt.
Jaarlijks ontwikkelen ongeveer 0.25-1% van de AK*s zich in een
plaveiselcelcarcinoom (PCC). Het risico op het ontwikkelen van PCC in een
onbehandelde AK kan oplopen tot 10-20% per decennium afhankelijk van de gekozen
studie. De ontwikkeling van PCC op zonbeschadigde huid is een langzaam proces,
echter de meeste AK*s ontwikkelen zich niet in een invasief PCC en op dit
momenti s het niet mogeijk klinisch of histopathologisch te bepalen welke AK
plekken zich zullen ontwikkelen tot een PCC.
Er bestaan multiple therapieen voor AK, zoals ablatieve therapieen, inclusief
curettage en cryotherapie, of topicale chemotherapieen zoals 5-Fluorouracil en
Imiquimod.
Nadelen van deze behandelingen zijn hypopigmentatie, verlittekening, beperkt
gebied van het totale lichaamsoppervlak dat behandeld kan worden en het feit
dat een hoge patient compliance nodig is. Een andere vorm van behandeling is
photodynamische therapie (PDT). Deze behandeling is gebaseerd op het combineren
van een photo-sensitizer en licht - de zogeheten photochemotherapie.
Photosensitizers die gebruikt worden voor de behandeling van AK zijn het
5-aminolevuline zuur (5-ALA) en methyl-aminolevuline zuur (MAL), welke 3,5-4
uur voor behandeling onder occlusie aangebracht moeten worden.
Het is bekend dat de ALA-PDT als pijnlijk wordt ervaren door patienten. Een
studie verricht door Arits et al. laat zien dat de pijnscore bij PDT hoger is
in subgroepen met Fitzpatrick huidtype I en II, het type AK en chronisch
gebruik van orale pijnstilling. Er was ook een trend te zien voor een hogere
pijnscore bij mensen ouder dan 70 , tumor lokalisatie in het hoofd-hals gebied
en het gebruik van orale pijnstillers voor start van PDT. Overige lichtbronnen
die effectief kunnen zijn als ze gecombineerd worden met een photosensitizer
zijn in eerdere studies onderzocht. het absorptie spectrum van protoporphyrine
IX, het conversieproduct van 5-ALA verantwoordelijk voor de photodynamische
reactie, heeft een piek in de 585 nm range. In verschillende studies is de
Pulsed Dye Laser (PDL) voor de behandeling van Ak's en de veiligheid en
effectiviteit van deze behandeling onderzocht. Deze studies concludeerden dat
de behandeling veilig en effectief is en rapporteerden minimale bijwerkingen en
perfecte cosmetische resultaten na behandeling.
Studies die ablatief gefractioneerde laser resurfacing (AFR) gaven aan dat AFR
het effect op de huid van photosensitizers als ALA of MAL vergroot. AFR creeert
vertikale kanalen die de penetratie van de topicale PDT medicatie faciliteren
en hiermee verbeteren ze de PDT respons in de dieper gelegen huidlagen.
Hierdoor zou het ook effectiever zijn voor hypertrofe AK.
Normaliter is er een gemiddelde incubatie tijd van 3 uur nodig alvorens de
optimale werkzaamheid - oftewel fluorescentie niveau - van de photosensitizer
bereikt wordt. Haederhal et al. raporteerden een maximale fluorescentie die na
1,5 uur bereikt werd na voorbehandeling met AFR in de varkenshuid. Een diepere
photodynamische reactie werd gezien, waardoor de maximale fluorescentietijd
gereduceerd werd naar 50%. Tot nu toe is de werkzaamheid hiervan op de
menselijke huid nog niet onderzocht.
Het doel van deze pilot studie is om te bepalen of ablatief gefractioneerde
laser gemedieerde PDT een effectieve en patientvriendelijke behandelmethode is
voor de (chronische) AK patient.

Doel een effectieve en patientvriendelijke behandeling aan te kunnen bieden
voor de (chronische) aktinische keratose patient.
Doel om na pilotstudie een RCT op te zetten om de effectiviteit daadwerkelijk
aan te tonen en de tijd tot maximale fluorescentie te meten.

Het onderzoek betreft een pilot studie die uitgevoerd zal worden op de afdeling
dermatologie van het Catharina ziekenhuis te Eindhoven, Nederland.

Patienten: Patienten ouder dan 30 met klinisch bewezen AK.

Inclusie: Patienten zullen geincludeerd worden door dermatologen,
arts-assistenten dermatologie en een getrainde physician assistant, nadat
informed consent werd gegeven.

Studie design:
In deze pilot studie willen we onderzoeken of er een goede respons is op AFR
voorbehandeling voor laser gemedieerde PDT. Het uiteindelijke doel is om een
klinische gerandomiseerde trial op te zetten om het werkelijke effect van de
AFR in PDT te onderzoeken, waarbij ook de fluorescentie meting verricht zal
worden.
In deze studie zal de respons gemeten worden gebruik makende van de volgende
meetinstrumenten:
Total lesion Number Score (TLNS), Total Thickness Score (TTS). Gedurende
follow-up bezoeken zal een onafhankelijk onderzoeker de Investigator Global
Improvement Indices Score (IGII-score) bepalen.

TLNS: Total aantal aktinische keratosen
TTS: R = complete remissie / geen AK
1 = laesie is zichtbaar, niet palpabel
2 = laesie is zichtbaar, palpabel
3 = laesie verdikt met zichtbare keratose
4 = laesie hyperkeratotisch en > 1 mm dik

Investigator Global Improvement Indices (IGII):
-2 = significant verergerd
-1 = iets verergerd
0 = geen verbetering
1 = weinig verbetering
2 = matige verbetering
3 = significante verbetering
4 = complete remissie

Follow up:
Allle patienten zullen de poli bezoeken in de volgende frequentie:
- 10 dagen
- 1 maand
- 3 maanden
Gedurende ieder follow-up bezoek zullen kleuren foto's gemaakt worden en als er
een nieuwe laesie is die behandeling vereist of in het geval van recidief zal
dit duidelijk geregistreerd worden.

Interventies
UltraPulse, fractional CO2, Lumenis, 10.600 nm, 10 mJ/pulse, 0.12 mm spot size,
5% ablation rate, 1-3 minuten behandelduur.
Pulsed Dye Laser (Candela, WA); 595 nm, spot diameter 7 mm; 7J/cm2, pulse
duration 10 ms, 1-3 minuten behandelduur.

UltraPulse, fractional CO2, Lumenis, 10.600 nm, 10 mJ/pulse, 0.12 mm spot size, 5% ablation rate

Patienten zullen een korte (1-3 minuten) behandeling ondergaan met een
gefractioneerde ablatieve laser. Deze behandeling is niet pijnloos, echter
wordt voor andere aandoeningen als reguliere therapie toegepast. Patienten
zullen - gelijk aan behandeling dmv reguliere photodynamische therapie - daarna
met een photosensitizer behandeld worden. Dit is een zalf die op de te
behandelen huid gesmeerd wordt. Dit zal 1,5 uur inwerken, waarna de belichting
d.m.v. de pulsed dye laser zal plaatsvinden. Dit is vrijwel pijnloos.
Na de behandeling zullen patienten iets frequenter ter controle komen (10
dagen, 1, 2 en 3 maanden na behandeling). Nadien worden ze in de reguliere
follow-up ter controle gezien.