Seksuele functie bij endometriose patiënten

Ongeveer 10% van de vruchtbare vrouwen lijdt aan endometriose, al dan niet in
combinatie met adenomyose (AD), wat wereldwijd tot 190 miljoen vrouwen
treft.[1] Dit komt overeen met ongeveer 400.000 vrouwen in Nederland. De
behandeling van patiënten met (diep infiltrerende) endometriose (DIE) en/of
adenomyose omvat zowel conservatief beleid als chirurgische en medische
behandelingsopties. Conservatief beleid kan bestaan uit psychologische
ondersteuning, adequate pijnbestrijding, bekkenfysiotherapie en/of
dieetinterventies, zoals het low-FODMAP dieet. Medische opties omvatten
hormonale behandelingen zoals orale anticonceptiva, progestagenen,
GnRH-agonisten en aromatase-inhibitoren. De keuze van de behandeling hangt af
van de ernst van de symptomen, de voorkeuren van de patiënt, eventuele actuele
kinderwens, mogelijke bijwerkingen en/of contra-indicaties.

Chirurgische behandeling bestaat uit laparoscopische resectie van
endometrioseweefsel. Bij ernstige DIE kan uitgebreide chirurgie nodig zijn met
procedures zoals Low Anterior Resections (LAR) en excisie van diepe
infiltrerende endometriose op de uretero-vesicale overgang, om dysmenorroe en
complicaties geassocieerd met endometriose te verminderen.

De invloed van endometriose op de kwaliteit van leven is goed onderzocht.
Endometriose heeft niet alleen fysieke, maar ook psychologische effecten, zoals
depressie, angst en een vermindering van sociale relaties. Bovendien heeft
endometriose een negatieve invloed op het seksleven en sociale relaties.
Daarnaast leidt het tot verlies van productiviteit op het werk en een
aanzienlijke benutting van gezondheidszorgbronnen. [2]

Evidentie uit meerdere studies suggereert dat chirurgische behandeling een
positieve invloed heeft op de seksuele functie. Recente prospectieve studies
die de seksuele functie op meerdere tijdstippen vóór en na chirurgische
behandeling hebben beoordeeld, tonen aan dat chirurgische interventie
resulteert in verbeterde FSFI-scores. [3, 4]. Er is echter nog steeds behoefte
aan verder gerichte onderzoek naar seksuele functie na endometriosesurgery, met
voldoende grote steekproeven. Gezien het feit dat we dit onderzoek in een
expertkliniek zullen uitvoeren, verwachten we een substantieel aantal patiënten
te kunnen includeren.

Er is minder bekend over het effect van medische behandelingen op de seksuele
functie. Een paar studies hebben dit effect onderzocht en verbeteringen in
seksuele functie aangetoond [5, 6, 7]. Aan de andere kant heeft een andere
studie een verslechtering van de seksuele functie na hormonale behandeling
aangetoond [8]. Bovendien hebben de meeste studies op dit gebied vaak slechts
één medicijn beoordeeld. De beperkte evidence en tegenstrijdige resultaten,
evenals de focus op slechts één medicijn in de meeste uitgevoerde studies,
benadrukken de behoefte aan aanvullend onderzoek naar de effecten van
farmacologische behandelingsopties op de seksuele functie.

Conservatieve behandelingen, zoals dieetinterventies, bekkenfysiotherapie en
psychologische ondersteuning, worden geacht een positieve invloed te hebben op
de seksuele functie van patiënten met endometriose.[9, 10, 11] Echter, de
bewijslast die deze behandelingen ondersteunt blijft beperkt.

De classificatie van DIE, inclusief darmendometriose, wordt gedaan met behulp
van de Enzian-classificatie. [12] Deze classificatie biedt een uniforme
beschrijving en gedetailleerd overzicht van de omvang en locatie van DIE. Het
onderzoek naar de Enzian-classificatie is momenteel beperkt. Onderzoek
suggereert een correlatie tussen de ernst van de Enzian-classificatie en
pijnscores. [13] Ander onderzoek toonde een associatie tussen dyspareunie en
endometrioseletsels in compartiment B van de Enzian-classificatie, die
overeenkomt met de uterosacrale ligamenten. [14] Een studie van Bafort et al.
onderzocht pijnscores voor en na de operatie, en toonde zwakke maar
significante verbeteringen in dyspareunie bij patiënten met het chirurgische
fenotype "rectovaginale endometriose".[15] Deze studie maakte echter geen
gebruik van gestandaardiseerde seksuele functievragenlijsten, en de
Enzian-classificatie werd post hoc beoordeeld. Deze bevindingen suggereren een
mogelijke correlatie tussen de Enzian-classificatie en seksuele functie, wat de
behoefte aan verder onderzoek naar de impact van behandeling op seksuele
functie, gebaseerd op de Enzian-classificatie, benadrukt. Het begrijpen van de
relatie tussen de Enzian-classificatie en seksuele functie zou waardevolle
inzichten kunnen opleveren voor gepersonaliseerde, gerichte behandelkeuzes voor
patiënten, wat hen helpt een duidelijker perspectief te krijgen op hun
mogelijke behandelresultaten.

Gezien het beperkte bewijs met betrekking tot de relatie tussen behandelregimes
voor endometriose en seksuele functie, heeft deze studie als doel de effecten
van verschillende behandelingsbenaderingen - bestaande uit conservatief beleid,
farmacologische behandeling en chirurgische behandeling - op de seksuele
functie bij patiënten met endometriose te onderzoeken. Verder willen we de rol
verkennen van de omvang van de endometriose, zoals gemeten met de
Enzian-classificatie, in de invloed op seksuele functie.

Er wordt verondersteld dat de behandeling van endometriose de seksuele functie
verbetert bij patiënten met (diep infiltrerende) endometriose.

Door deze hypothesen te onderzoeken, zal dit onderzoek waardevolle inzichten
opleveren in de impact van behandeling op seksuele gezondheid en het belang van
het overwegen van de omvang en locatie van endometriose bij het plannen van de
behandeling. Dit zal patiënten en zorgverleners waardevolle informatie
verschaffen voor het maken van geïnformeerde behandelkeuzes, en zo het
besluitvormingsproces ondersteunen.

Referenties:
1. Zondervan, K. T., Becker, C. M., & Missmer, S. A. (2020). Endometriosis. The
New England Journal of Medicine., 382(13), 1244-1256.
https://doi.org/10.1056/NEJMra1810764
2. Young, K.; Fisher, J.; Kirkman, M. Women*s experiences of endometriosis: A
systematic review and synthesis of qualitative research. J. Fam. Plann. Reprod.
Health Care 2015, 41, 225-234.
3. Dior UP, Reddington C, Cheng C, Levin G, Healey M. Sexual Function of Women
With Deep Endometriosis Before and After Surgery: A Prospective Study. J Sex
Med. 2022 Feb;19(2):280-289. doi: 10.1016/j.jsxm.2021.11.009. Epub 2021 Dec 18.
PMID: 34930708.
4. Mehdizadehkashi A, Chaichian S, Rokhgireh S, Tahermanesh K, Mirgaloybayat S,
Saadat Mostafavi R, Khodaverdi S, Ajdary M, Ahmadi Pishkuhi M. Does
laparoscopic treatment of deep endometriosis improve sexual dysfunction.
Caspian J Intern Med. 2023 Spring;14(2):349-355. doi: 10.22088/cjim.14.2.267.
PMID: 37223304; PMCID: PMC10201115.
5. Vercellini P, Frattaruolo MP, Somigliana E, Jones GL, Consonni D, Alberico
D, Fedele L. Surgical versus low-dose progestin treatment for
endometriosis-associated severe deep dyspareunia II: effect on sexual
functioning, psychological status and health-related quality of life. Hum
Reprod. 2013 May;28(5):1221-30. doi: 10.1093/humrep/det041. Epub 2013 Feb 26.
PMID: 23442755.
6. Vercellini P, Bracco B, Mosconi P, Roberto A, Alberico D, Dhouha D,
Somigliana E. Norethindrone acetate or dienogest for the treatment of
symptomatic endometriosis: a before and after study. Fertil Steril. 2016
Mar;105(3):734-743.e3. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.11.016. Epub 2015 Dec 8.
PMID: 26677792.
7. Caruso S, Iraci M, Cianci S, Vitale SG, Fava V, Cianci A. Effects of
long-term treatment with Dienogest on the quality of life and sexual function
of women affected by endometriosis-associated pelvic pain. J Pain Res. 2019 Jul
29;12:2371-2378. doi: 10.2147/JPR.S207599. PMID: 31536046; PMCID: PMC6681157.
8. Biasioli A, Zermano S, Previtera F, Arcieri M, Della Martina M, Raimondo D,
Raffone A, Restaino S, Vizzielli G, Driul L. Does Sexual Function and Quality
of Life Improve after Medical Therapy

Primaire Doelstelling: Het onderzoeken van het effect van verschillende
behandelbenaderingen - bestaande uit conservatief beleid, farmacologische
behandeling en chirurgische behandeling - op de seksuele functie bij patiënten
gediagnosticeerd met endometriose.

Secundaire Doelstelling(en): De Enzian-classificatie en de relatie met seksuele
functie.

Het betreft een prospectieve cohortstudie. Patiënten die de polikliniek voor
endometriose van het HMC ziekenhuis bezoeken met klachten die wijzen op
endometriose, zullen tijdens hun eerste bezoek op de polikliniek onderzocht
worden. Er zal worden vastgesteld of er sprake is van endometriose. Vervolgens
zal de behandeling worden gestart, bestaande uit een conservatieve benadering,
farmacologische behandeling of chirurgische interventie. Patiënten zullen op
verschillende momenten voor en tijdens hun behandeling vragenlijsten ontvangen.

In het geval van diepe infiltrerende endometriose (DIE), zal de ernst van de
DIE zoals gebruikelijk geclassificeerd worden via de Enzian-classificatie.[12]
De Enzian-classificatie is gebaseerd op de bekende Enzian-classificatie voor
(diepe) endometriose (DIE) en maakt gebruik van drie compartimenten (A*vagina,
rectovaginale ruimte (RVS); B*uterosacrale ligamenten (USL)/cardinale
ligamenten/pelviene zijwand en C*rectum) evenals zogenaamde F-locaties
(bijvoorbeeld verre locaties), zoals de urineblaas (FB), de ureters (FU) en
andere extragenitale letsels (FO). Het omvat ook de betrokkenheid van het
peritoneum (P), de eierstok (O), andere intestinale locaties (sigmoïd, dunne
darm; FI), evenals verklevingen die de tubo-ovariële eenheid (T) betreffen en
eventueel de buisdoorlaatbaarheid.

Individuele compartimenten of orgaanaandoeningen worden aangeduid met
hoofdletters (P, O, T, A, B, C, F) en worden in deze volgorde gerangschikt.
De mate van endometriose wordt aangegeven met de cijfers 1, 2 en 3 in de
compartimenten P, O, T, A, B en C.
Gepaarde organen (eierstok, eileider, USL, parametrium, ureter): de ernst wordt
apart gerangschikt na de letter (links/rechts).
Ontbrekende/onzichtbare eierstok of eileider wordt beschreven met een
achtervoegsel (m, ontbreekt; x, onbekend).
Op verschillende momenten tijdens de behandeling zullen vragenlijsten worden
afgenomen met betrekking tot de seksuele functie van de patiënten.

De seksuele functie wordt gemeten aan de hand van de Female Sexual Function
Index (FSFI) en de Female Sexual Distress Scale (FSDS). De FSFI is een
vragenlijst die gericht is op het beoordelen van seksuele functie bij vrouwen,
bestaande uit 19 vragen die pijn, orgasme, seksuele verlangens, opwinding,
lubricatie, pijn en tevredenheid omvatten. [16] De FSDS bestaat uit 12 vragen
en is ontwikkeld om seksueel gerelateerde persoonlijke stress bij vrouwen te
meten. [17] Beide vragenlijsten zijn gevalideerd en bewezen betrouwbaar, en de
psychometrische eigenschappen zijn goed gerepliceerd in een Nederlandse
steekproef. [18]
De algemene kwaliteit van leven wordt gemeten met de Endometriosis Health
Profile-30 (EHP-30). Deze vragenlijst meet de gezondheidgerelateerde kwaliteit
van leven bij endometriosepatiënten. [19] De Nederlandse versie van de EHP-30
is bewezen een nuttig instrument te zijn in het onderzoeken van de effecten van
endometriose op de gezondheidstoestand. [20]
De duur van de studie is drie jaar. Gedurende de follow-upperiode zal de
dataverzameling maximaal 12 maanden na de inclusie duren. Informatie met
betrekking tot de behandeling zal na de inclusie worden verzameld. Voor
conservatieve behandeling worden de toegepaste conservatieve interventies
genoteerd, zoals bijvoorbeeld dieetinterventies, adequate pijnbehandeling,
psychologische consulten of fysiotherapie van de bekkenbodem. Voor
farmacologische behandeling wordt de gebruikte medicatie, inclusief dosering en
frequentie, gedocumenteerd. In geval van chirurgie wordt het type chirurgie
genoteerd, zoals resectie van oppervlakkige endometriose, darmchirurgie,
resectie van DIE, behandeling van endometriomen, enzovoorts. Daarnaast wordt
bij farmacologische of chirurgische behandelingen ook genoteerd welke
conservatieve interventies daarnaast worden toegepast.
FSFI, FSDS en EHP-30 worden afgenomen op T0, T1, T2 en T3. T0 is de eerste
reeks vragenlijsten, die worden verzonden na ondertekening van de geïnformeerde
toestemming. De tweede, derde en vierde reeks vragenlijsten volgen
respectievelijk drie (T1), zes (T2) en twaalf (T3) maanden na:
- het eerste poliklinische bezoek, in het geval van conservatieve behandeling;
- de start van farmacologische therapie;
- chirurgische behandeling.

Baselinekarakteristieken worden verzameld, zoals leeftijd, BMI,
opleidingsniveau, relatie-status, werkparticipatie, medische geschiedenis, duur
van de klachten, aard van de klachten, pariteit, kinderwens.
Behandeling wordt gecategoriseerd in conservatieve behandeling, farmacologische
behandeling en chirurgische behandeling. De drie studie-groepen zullen
onafhankelijk worden geanalyseerd en zullen niet met elkaar worden vergeleken
vanwege het aanzienlijke risico op bias.
De Enzian-classificatie wordt vastgesteld via transvaginale echografie tijdens
het eerste bezoek. Deze classificatie zal worden geanalyseerd in relatie tot
seksuele functie (FSFI en FSDS) en de kwaliteit van leven (EHP-30) op T0,
zonder rekening te houden met het effect van de behandeling.

De gegevens worden verzameld in het data managementsysteem Castor EDC. Gegevens
worden verzameld door de onderzoekers, verpleegkundigen en een
onderzoeksstudent.

Referenties:
16. Rosen R, Brown C, Heiman J, Leiblum S, Meston C, Shabsigh R, Ferguson D,
D'Agostino R Jr. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional
self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex
Marital Ther. 2000 Apr-Jun;26(2):191-208. doi: 10.1080/009262300278597. PMID:
10782451.
17. Derogatis LR, Rosen R, Leiblum S, Burnett A, Heiman J. The Female Sexual
Distress Scale (FSDS): initial validation of a standardized scale for
assessment of sexually related personal distress in women. J Sex Marital Ther.
2002 Jul-Sep;28(4):317-30. doi: 10.1080/00926230290001448. PMID: 12082670.
18. ter Kuile MM, Brauer M, Laan E. The Female Sexual Function Index (FSFI) and
the Female Sexual Distress Scale (FSDS): psychometric properties within a Dutch
population. J Sex Marital Ther. 2006 Jul-Sep;32(4):289-304. doi:
10.1080/00926230600666261. PMID: 16709550.
19. Jones G, Kennedy S, Barnard A, Wong J, Jenkinson C. Development of an
endometriosis quality-of-life instrument: The Endometriosis Health Profile-30.
Obstet Gynecol. 2001 Aug;98(2):258-64. doi: 10.1016/s0029-7844(01)01433-8.
PMID: 11506842.
20. van de Burgt TJ, Kluivers KB, Hendriks JC. Responsiveness of the Dutch
Endometriosis Health Profile-30 (EHP-30) questionnaire. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2013 May;168(1):92-4. doi: 10.1016/j.ejogrb.2012.12.037. Epub 2013
Jan 31. PMID: 23375903.

De belasting van de studie omvat het invullen van de vragenlijsten, wat
ongeveer 15 minuten per meetmoment zal kosten. In totaal komt dit neer op 1 uur
van hun tijd. Er zijn geen verdere risico's verbonden aan het invullen van de
vragenlijsten. Een andere mogelijke belasting van het onderzoek kan bestaan uit
het eventuele ervaren ongemak bij het vragen naar seksualiteit.