preventieve hersenbestraling of actief toezicht met MRI scans van de hersenen

Kleincellige longkanker (SCLC) wordt gekenmerkt door een snelle
verdubbelingstijd en vroege verspreiding, waaronder naar de hersenen. Patiënten
met SCLC worden doorgaans onderverdeeld in patiënten met ziekte in een beperkt
stadium (LS) versus patiënten met ziekte in een uitgebreid stadium (ES). LS
wordt gedefinieerd als ziekte die beperkt is tot één hemithorax (d.w.z. ziekte
die kan worden opgenomen in een "aanvaardbaar" bestralingsveld). ES bestaat uit
de resterende gevallen die aanvankelijk niet veilig met radiotherapie konden
worden behandeld.
Ongeveer een derde van de patiënten presenteert zich met LS ziekte, hoewel veel
van deze patiënten waarschijnlijk al subklinische metastatische ziekte hebben.
Gelijktijdige chemoradiotherapie (CTRT) is de steunpilaar van de behandeling
van patiënten met LS-SCLC vanwege de hoge waarschijnlijkheid van vroege
verspreiding, zowel lokaal als op afstand.
Initiële op platina gebaseerde chemotherapie-immunotherapie met anti PD-L1
(atezolizumab of durvalumab) is recentelijk de standaard eerstelijnsbehandeling
geworden in ES-SCLC. Omdat hersenmetastasen (BM) zich bij meer dan 50% van de
ES-patiënten ontwikkelen, wordt profylactische craniële bestraling (PCI)
aangeboden aan SCLC-patiënten die reageren op initiële behandelingen om de
frequentie van latere intracraniële recidieven te verlagen en de overleving te
verbeteren.
Hoewel PCI wordt geaccepteerd als de standaard van zorg in LS-SCLC en optioneel
is in richtlijnen voor ES-SCLC, hebben recente zorgen over neurotoxiciteit en
de beschikbaarheid van actieve hersen-MRI-bewaking het routinematige gebruik
van PCI in twijfel getrokken, met name in ES-SCLC. Bovendien zijn er vragen
over de rol en volgorde van PCI in het tijdperk van immunotherapie, met name in
ES-SCLC.
Om actieve MRI-surveillance van de hersenen bij SCLC-patiënten te evalueren,
stellen we voor om een gerandomiseerde fase III-studie uit te voeren waarin
actieve MRI-surveillance van de hersenen alleen (experimentele arm) wordt
vergeleken met MRI-surveillance van de hersenen in combinatie met PCI
(controlearm) bij patiënten met SCLC in elk stadium.

Het primaire doel is om aan te tonen dat MRI-bewaking van de hersenen alleen
niet inferieur is wat betreft algehele overleving (OS) ten opzichte van
MRI-bewaking van de hersenen gecombineerd met profylactische craniële
bestraling (PCI) voor de behandeling van kleincellige longkanker (SCLC).

Patiënten worden behandeld met Standard of Care-behandeling. Patiënten met
enige respons en geen hersenmetastasen op MRI-hersenen op de basislijn worden
gerandomiseerd tussen de interventie-arm (geen PCI en surveillance met MRI om
de drie maanden) en de controlegroep (PCI gevolgd door MRI om de drie maanden).

de patiënten worden gerandomiseerd in een 1:1 verhouding tussen de 2 armen en
gestratificeerd volgens land, stadium van de ziekte (beperkt versus
uitgebreid), gebruik van immunotherapie als onderdeel van de
eerstelijnsbehandeling (ja/nee) en ECOG Performance Status (0 of 1 versus 2).

MRI van de hersenen wordt elke 3 maanden uitgevoerd tot maand 12 en daarna elke
6 maanden tot maand 24, vanaf randomisatie, ongeacht uitgestelde of onderbroken
behandeling.
CT-scan of MRI met contrast van borstkas en bekken zal worden uitgevoerd
volgens de institutionele normen, naar goeddunken van de behandelend arts. Het
wordt echter aanbevolen om elke 3 maanden tot maand 12 en daarna elke 6 maanden
tot maand 24 een beoordeling uit te voeren.

Profylactische craniële bestraling zal worden toegediend in een dosis van 25 Gy in 10 fracties in de hele hersenen. PCI moet uiterlijk 14 dagen na randomisatie worden gestart. Patiënten moeten een MRI van de hersenen laten maken binnen 28 dagen vóór de randomisatie en op 3, 6, 9, 12, 18 en 24 maanden na de randomisatie (zie de richtlijnen voor MRI van de hersenen). Klinische evaluatie wordt elke 3 maanden uitgevoerd tot maand 12. Extracraniële beeldvorming wordt aanbevolen en zal worden uitgevoerd volgens institutionele standaarden naar goeddunken van de behandelend arts.

Beide groepen krijgen MRI's van de hersenen en formulieren voor kwaliteit van
leven.
De controlegroep krijgt profylactische hersenbestraling.
De interventiegroep wordt alleen bestraald als er zich hersenmetastasen
ontwikkelen. Het niet bestralen van de hersenen wanneer er geen
hersenmetastasen aanwezig zijn, zal resulteren in een langere cognitieve
failure free survival.