Ablatie van boezemfibrilleren en autonome modulatie via thoracoscopische chirurgie, 10 jaar follow-up.

Atriumfibrilleren (AF) is de meest voorkomende hartritmestoornis. Ondanks de
toenemende farmacologische en technologische behandelingsopties blijft de
behandeling van AF uitdagend. Veel patiënten met AF blijven symptomatisch,
zelfs met geavanceerde farmacologische therapieën die gericht zijn op het
regelen van de ventrikelsnelheid of het herstellen van het sinusritme (SR).
Pulmonaalvene isolatie (PVI) door middel van katheter- of chirurgische ablatie
is de primaire behandelingsmethode geworden voor patiënten die invasieve
interventie nodig hebben. PVI heeft gunstige resultaten laten zien, vooral bij
paroxismaal AF. De effectiviteit ervan bij gevorderd AF (Persistent AF,
vergroot linker atrium of eerdere mislukte ablaties) blijft echter beperkt. In
het geval van peristent AF heeft maar ongeveer 69%% van de patiënten vrijheid
van AF op 1 jaar na chirurgische ablatie.

In de zoektocht naar het verbeteren van de behandelingseffectiviteit zijn
verschillende strategieën voorgesteld, waaronder gedeeltelijke atriale
denervatie door ablatie van de autonome ganglionplexus (GP). Het autonome
zenuwstelsel en vooral de GP's, spelen een belangrijke rol bij het initiëren
van AF. activiteit van de GP's, gekenmerkt door zowel parasympatische als
sympathische stimulatie, is betrokken bij de inductie van AF via mechanismen
zoals getriggerde ontlading en vroege nadepolarisaties.

De AFACT-studie, een grote RCT bij patiënten die minimaal invasieve
AF-chirurgie ondergingen, onderzocht de effectiviteit van GP-ablatie bij
patiënten met gevorderde AF en vond echter geen vermindering in AF-terugval tot
één en twee jaar. Integendeel, het toonde een verhoogde incidentie van grote
procedurele complicaties, waaronder bloedingen die procedurebeëindiging of
sternotomie vereisten, evenals een verhoogde behoefte aan pacemakerimplantaties
als gevolg van sinusknoopdisfunctie en AV-blok.

Langetermijngegevens over GP-ablatie voor AF blijven schaars. Een
observationele studie die uitkomsten zeven jaar na GP-ablatie plus
thoracoscopische PVI of alleen PVI vergeleek bij een groep patiënten met
permanent AF, toonde een toename van terugkerend AF na verloop van tijd in
beide groepen. Opmerkelijk was dat de toevoeging van GP-ablatie aan de
procedure een significant lager percentage AF-terugval vertoonde dan alleen
ablatie over een langere periode van meer dan zeven jaar.

Ook blijven langetermijngegevens over minimaal invasieve thoracoscopische AF
ablatie zonder GP ablatie schaars. Een recente retrospectieve cohortstudie
evalueerde de terugkeer van AF tien jaar na de procedure en vond dat slechts
42% van een cohort van 22 patiënten met persisterende AF in sinusritme was,
terwijl 58% een recidief van AF ervoer. Ondanks de hoge recidivegraad meldde de
studie een verbetering in de kwaliteit van leven vergeleken met het niveau van
voor de procedure. Hoewel deze bevindingen belangrijke inzichten bieden,
blijven er enkele cruciale vragen onbeantwoord. De studie richtte zich op de
aanwezigheid van AF op de tienjarige markering in plaats van vrijheid van AF
gedurende het decennium, waardoor de vraag naar langetermijn vrijheid van AF na
thoracoscopische AF ablatie onbeantwoord blijft. Bovendien beperken de
retrospectieve aard en de kleine cohortgrootte de generaliseerbaarheid van de
resultaten.

Momenteel zijn er geen gegevens beschikbaar over de langetermijn effectiviteit
en veiligheid van GP ablatie versus geen GP ablatie. Daarnaast zijn
langetermijngegevens over thoracoscopische AF ablatie in het algemeen zeer
beperkt. De potentiële voordelen van GP ablatie kunnen over langere perioden
duidelijker worden, wat de noodzaak benadrukt voor verder onderzoek naar de
effectiviteit en veiligheid van GP ablatie op de lange termijn.

Primaire Doelstelling:
Het onderzoeken van de vrijheid van AF tien jaar na de procedure zonder het
gebruik van antiarrhythmica in patiënten die thoracoscopische ablatie met of
zonder GP ablatie voor gevorderd AF zijn ondergaan.

Secundaire Doelstellingen:
- Het beoordelen en vergelijken van de progressie van AF van paroxismaal naar
persisterend of van persisterend naar permanent gedurende de tienjarige
follow-up periode.
- Het evalueren van veranderingen in het volume en de functie van het linker
atrium tien jaar na de procedure.
- Het beoordelen van de kwaliteit van leven van patiënten tien jaar na de
procedure en dit vergelijken tussen de groepen.
- Het vergelijken van het aantal pacemakerimplantaties en de redenen hiervoor
tussen de twee studiearmen gedurende de tienjarige follow-up periode.
- Het vergelijken van de frequentie en redenen voor aanvullende
ablatieprocedures gedurende de tienjarige follow-up periode tussen de twee
groepen.
- Het bepalen van de incidentie van ernstige ongewenste voorvallen zoals
hartfalen, beroerte, ernstige bloedingen en mortaliteit gedurende de follow-up
periode.
- Het bepalen en vergelijken van de doodsoorzaken.
- Het onderzoeken van de vrijheid van AF sinds het starten van de laatste
dosering antiaritmische medicatie.

Deelnemers van de AFACT-studie zullen worden geïncludeerd in dit onderzoek Het
onderzoek zal bestaan uit drie delen: het raadplegen van het nationale
basisregister, een prospectieve cohort studie en een retrospectief
dossieronderzoek.

Raadplegen basisregister
Gezien de leeftijd van de betrokken populatie kan een aanzienlijk deel sinds de
oorspronkelijke studie zijn overleden. Om leed bij nabestaanden te voorkomen
dat zou kunnen ontstaan door getracht contact met inmiddels overleden personen,
zullen we de nationale sterftedatabank raadplegen om overleden deelnemers te
identificeren.

Prospectieve cohortstudie
Deelnemers van de AFACT-studie zullen een patiënten informatie folder
ontvangen. Deze patiënten zullen worden uitgenodigd naar de polikliniek voor
het geven van geïnformeerde toestemming. Vervolgens zullen deelnemers tijdens
één bezoek door een onderzoeker worden beoordeeld middels een gesprek en
lichamelijk onderzoek. Naast het bezoek aan de polikliniek krijgen de patiënten
een een 12-kanaals electrocardiogram (ECG), een 24-uurs Holter-ECG, een
transthoracale echocardiogram (TTE) en een laboratoriumonderzoek. Als een
recent (binnen de laatste twee jaar) een Holter, TTE of laboratoriumonderzoek
met de vereiste metingen beschikbaar is, zal het onderzoek niet worden
herhaald. Patiënten wordt ook gevraagd een SF-36-vragenlijst over de kwaliteit
van hun leven in te vullen. Eventuele afwijkingen die tijdens het
polikliniekbezoek of diagnostische onderzoeken worden vastgesteld, zullen door
een cardioloog worden beoordeeld, en patiënten zullen indien nodig worden
doorverwezen voor verdere evaluatie.

Retrospectief dossieronderzoek
We zullen de medische dossiers van de studiedeelnemers bekijken om klinische
gegevens te verzamelen van de jaren tussen de AFACT-procedure en het heden. We
zullen de gegevens uit de medische dossiers van het Amsterdam UMC en alle
andere ziekenhuizen waar de patiënt is geweest in AF gedurende de laatste 10
jaar. De gegevensverzameling omvat alle beschikbare ECG's en Holter-ECG's die
tijdens de follow-up periode van ongeveer tien jaar zijn verkregen, waarbij
voorvallen van atriumfibrilleren (AF), atriumflutter en atriale tachycardie
worden gedocumenteerd. We zullen specifiek proberen de eerste gedocumenteerde
terugvallen van AF sinds de AFACT studie, dus tussen 2 en 10 jaar na de ingreep
te verkrijgen. We zullen ook echocardiogrammen en lab bepalingen van de
afgelopen twee jaar verzamelen. Daarnaast zullen we screenen op gevallen van
ernstige cardiovasculaire ongewenste voorvallen
zoals beroertes, bloedingen, hartinfarcten en hartfalen opnames. De huisartsen
van de betrokken patiënten zullen worden gevraagd om aanvullende
gegevensbronnen, zoals ziekenhuisopnames elders.

Belasting:
- Ongemak van metingen: deelnemers kunnen ongemak ervaren van de holter en
venapunctie
- Tijdsinvestering: Meedoen aan het onderzoek kost extra tijd van de deelnemer.
- Toevalsbevindingen: Het is mogelijk dat er tijdens de onderzoeken toevallig
iets wordt ontdekt dat niet direct van belang is voor het onderzoek, maar wel
voor de gezondheid van de deelnemer.

Risico's:
-Venapuncties brengen een minimaal risico met zich mee, met name hematoom
vorming of verlengde bloeding komen voor. Deze ingreep wordt erg vaak verricht
en ernstige complicaties zijn zeer zelden. et risico op complicaties wordt
geminimaliseerd door ervoor te zorgen dat de procedure wordt uitgevoerd door
bevoegde en bekwame medische beroepsbeoefenaars volgens lokale standaarden.