Diagnostiek en behandeling van voedselallergie om de gezondheid van kinderen te verbeteren

Voedselallergieën treffen 6-8% van de kinderen en kunnen levensbedreigend zijn,
en vooral veelvoorkomende voedselallergenen, zoals pinda's en koemelk, zijn
vaak lastig te vermijden. De afgelopen jaren zijn ziekenhuisopnames vanwege een
ernstige voedselallergie (anafylaxie) aanzienlijk gestegen van 1,2 naar 4,0 per
100.000 mensen per jaar. De grootste stijging werd waargenomen bij kinderen <15
jaar, met een jaarlijkse stijging van 6,6% van 2,1 naar 9,2 opnames per
100.000. Bij kinderen met fatale anafylaxie was melk het veroorzakende
allergeen in 26% en pinda in 14% van de gevallen. Het natuurlijke ziekteverloop
bij kinderen met een pinda- en koemelkallergie verschilt. Ongeveer 20% van de
jonge kinderen met een pinda-allergie zal deze allergie in de vroege
volwassenheid ontgroeien. Bij kinderen met een IgE-gemedieerde koemelkallergie
zal ongeveer 50% tolerantie ontwikkelen op de leeftijd van 5 jaar en 75% is
tolerant in de vroege adolescentie.
Op dit moment bestaat er in Nederland geen vergoede behandeling voor
voedselallergie. Daarom is er behoefte aan een veilige behandeling waardoor het
tolerantie niveau wordt verhoogd zodat de kans op ernstige reacties na
accidentele blootstelling verdwijnt.
Orale immunotherapie (OIT) met voedselallergenen is nog geen gebruikelijke
behandeling voor kinderen met voedselallergieën. Pinda-allergische kinderen
behandeld met OIT laten goede resultaten zien wat betreft desensibilisatie
(geen reactie bij dagelijkse inname van pinda's); sustained unresponsiveness
(het vermogen om pinda's nog steeds te verdragen na een korte periode van
vermijden) is echter minder succesvol. Sustained unresponsiveness is
succesvoller bij jongere kinderen en bij kinderen met een lager specifiek IgE
voor pinda's. Alle onderzoeken naar OIT zijn uitgevoerd bij kinderen met een
ernstige pinda-allergie, waarbij de diagnose werd gesteld met behulp van een
orale voedselprovocatietest (OFC). Er is echter niet veel bekend over OIT bij
pinda-allergische kinderen met een hogere drempel voor pinda's. Orale
voedselprovocaties worden uitgevoerd tijdens het diagnostische onderzoek om de
drempelwaarde en de ernst van de reactie te evalueren. Momenteel wordt in het
Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis / KinderHaven kinderen met een milde
allergische reactie op pinda's na een relatief hoge drempel (>2 pinda's)
aangeboden om pinda's te vermijden of kleine hoeveelheden pinda's te
introduceren volgens een introductieschema met pinda-flips (zie bijlage A). Bij
deze groep pinda-allergische kinderen heeft gecontroleerde, dagelijkse inname
van pindasnacks veelbelovende resultaten opgeleverd wat betreft de
verdraagbaarheid.
Kinderen die allergisch zijn voor koemelk kunnen baat hebben bij de introductie
van baked milk (melk verwerkt in produkten die goed verhit zijn geweest,
bijvoorbeeld melk in koekjes). Gebakken melk is minder allergeen dan pure
zuivel en kan worden verdragen door ongeveer 70% van de kinderen die allergisch
zijn voor koemelk, waardoor de tolerantie voor pure melk toeneemt. Kinderen met
ernstige IgE-gemedieerde symptomen van zuivel krijgen meestal eerst een OVP met
baked milk. Als baked milk wordt verdragen, kan deze dagelijks in hun dieet
worden geïntroduceerd om de tolerantie voor koemelk te verbeteren. Niet alle
kinderen zijn echter tolerant voor baked milk. In deze gevallen moet het kind
een strikt koemelkvrij dieet volgen.
De immunologische mechanismen achter allergeen-immunotherapie of de introductie
van voedsel zijn onvoldoende bekend, en er zijn geen immunologische markers die
de uitkomst kunnen voorspellen. Recent hebben we nieuwe immunologische markers
geïdentificeerd die tijdens succesvolle immunotherapie voor raaigraspollen en
bijengif al in een vroeg stadium veranderen. In de huidige studie zullen we
deze metingen toepassen om het immuunsysteem te onderzoeken bij kinderen met
een pinda- of koemelkallergie (aangezien deze een duidelijk natuurlijk
ziekteverloop hebben) en de immunologische veranderingen tijdens verschillende
diëten.

Primaire doelstelling:
- Evalueren van de veranderingen in de immuunrespons tijdens orale
immunotherapie met pinda- of gebakken melk bij kinderen met een milde pinda- of
koemelkallergie

Secundaire doelstelling:
- Vergelijk de mate van immunologische verschillen bij start van de studie en
de immunologische veranderingen in de loop van de tijd tussen milde
pinda-allergische kinderen die worden behandeld met pindasnacks versus ernstig
pinda-allergische kinderen die een pindavrij dieet blijven volgen, evenals
milde koemelk-allergische kinderen die worden behandeld met gebakken melk
versus ernstig koemelk-allergische kinderen die op een koemelkvrij dieet
blijven.

Dit is een prospectief, single-center, observationeel onderzoek om
immunologische veranderingen te onderzoeken bij kinderen met een milde of
ernstige allergie voor pinda of koemelk, die verschillende diëten volgen.

Pinda-allergische kinderen: Volgens de reguliere zorg (zoals beschreven in de
inleiding) ondergaan kinderen met een pinda-allergie een OVP met pinda om de
drempel en ernst van hun reactie op pinda te beoordelen. In geval van een milde
reactie op een relatief grote dosis pinda's (>= 300 mg pinda-eiwit, wat gelijk
is aan 2 pinda's), worden patiënt en ouders geïnformeerd om te beginnen met de
introductie van pinda's (volgens een specifiek schema; milde pinda-allergie
groep, n =30). Als ze een reactie < 2 pinda's hebben gehad of als ze een
ernstige reactie hebben gehad na een grotere dosis (behandeling nodig met
adrenaline), blijven ze een pindavrij dieet volgen (ernstige pinda-allergie
groep, n=15).

Koemelkallergie kinderen: Volgens de reguliere zorg (zoals beschreven in de
inleiding) ondergaan kinderen met een ernstige koemelkallergie een OVP met
baked milk om de drempel en ernst van de koemelkallergie te beoordelen. Als zij
baked milk verdragen of een milde reactie krijgen na een relatief grote
hoeveelheid baked milk (>= 300 mg koemelkeiwit), wordt patiënten en ouders
geadviseerd om baked milk in de voeding te introduceren (volgens een
introductieschema van baked milk; groep milde koemelkallergie, n=30). Bij een
reactie < 300 mg koemelkeiwit of als ze een ernstige reactie hebben gehad na
een grotere dosis (behandeling nodig met adrenaline) blijven ze op een strikt
koemelkvrij dieet (ernstige koemelkallergie groep, n=15) .

Na de uitkomst van de OVP en bespreking van het dieet zoals hierboven
beschreven (reguliere patiëntenzorg), zullen alle kinderen worden gevraagd deel
te nemen aan dit prospectieve onderzoek om immunologische veranderingen tussen
milde en ernstige vormen van voedselallergie en het effect van het dieet te
evalueren. Deelname aan dit onderzoek heeft geen invloed op hun behandeling,
noch op behandelbeslissingen. Alle kinderen wordt vóór aanvang van het
onderzoek gevraagd bloed te doneren (9-18 ml) op t=0 (kan worden gecombineerd
met reguliere diagnostische tests vóór OFC), en na 4 en 12 maanden. Na 12
maanden wordt een OFC met pinda- of koemelk herhaald.

Er is geen extra risico te verwachten voor de deelnemers, onderzoekers of
instelling. Op 3 tijdstippen (t=0, t=4 mnd en t=12 mnd) zal een bloedmonster
(9-18 ml) worden afgenomen. Op t=0 zal geprobeerd worden om dit samen te laten
vallen met een reguliere bloedafname in het kader van patiëntenzorg.
Dit onderzoek zal geen direct therapeutisch voordeel voor de deelnemers
opleveren. We hopen echter dat dit onderzoek zal bijdragen aan een verbetering
van de diagnose, monitoring en behandeling van allergieën in de toekomst. Het
project zal helpen bij het identificeren van potentiële biomarkers voor
allergie en behandelingsopties.