Vergelijking van uitkomsten na verschillende operatie technieken voor gehemeltesluiting

Schisis betekent spleet en is de term die wordt gebruikt voor een gespleten
lip, kaak en/of gehemelte. Het is een relatief zeldzame aangeboren afwijking en
wordt jaarlijks bij ongeveer 300 nieuwgeborene in Nederland vastgesteld. De lip
en gehemelte schisis wordt idealiter voor het eerste levensjaar middels een
operatie gesloten. In het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht worden er
jaarlijks ongeveer 60 nieuwegeborenen met een schisis geopereerd door 2 kinder-
plastisch chirurgen uit het schisisteam. Bij ongeveer de helft van de kinderen
is er na de gehemelte sluiting sprake van een zeer slecht verstaanbare *open
neus* spraak. De behandeling hiervan vereist intensieve logopedie, en bij
onvoldoende resultaat één of meerdere extra operaties, de zogenoemde
spraakverbeterende ingreep.
Voor de gehemeltespleet sluiting bestaan er meerdere algemeen geaccepteerde
operatietechnieken, allen beschreven in de Landelijke Richtlijn voor Schisis.
Het is tot op heden niet bekend welke chirurgische techniek de beste
spraakuitkomsten geeft en de minste postoperatieve complicaties.

Het doel van dit onderzoek is om middels een prospectieve studie de uitkomsten
na drie verschillende operatietechnieken, te weten rechte lijn sluiting,
Z-plastiek sluiting en sluiting middels wanglappen, te vergelijken met
betrekking tot spraakuitkomsten en postoperatieve complicaties.

Momenteel is er geen sterk bewijs dat specifieke chirurgische technieken voor
het sluiten van een gespleten gehemelte de superioriteit ervan aantonen. De
selectie van chirurgische procedures wordt voornamelijk geleid door intuïtie in
plaats van gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. De resultaten van onze
literatuurstudie en retrospectieve studie geven echter aanwijzingen dat Furlow
Z-palatoplastiek en palatoplastiek met buccale flappen tot betere klinische
resultaten leiden dan rechte lijn palatoplastiek. Het blijft onzeker of dit een
causaal verband is, aangezien dit alleen observationeel is onderzocht (zonder
enige correctie voor verstorende factoren).

De huidige klinische balans weerspiegelt de drang om een **prospectieve
quasi-experimentele studie uit te voeren. Na grondig overleg met een expert van
het Julius Center (Dr. Kevin Jenniskens) kiezen we voor een ontwerp met
onderbroken tijdreeksen, waarbij we rekening houden met het griepseizoen.
Gedurende de eerste 6 maanden zal de rechte lijn palatoplastiek verricht
worden, gevolgd door Furlow Z-palatoplastiek en palatoplastiek met buccale
flappen gedurende 12 maanden, daarna weer rechte lijn palatoplastiek gedurende
12 maanden en tot slot nog
6 maanden de overige twee technieken.
- Spleet breedte <10mm: rechte palatoplastiek met intravelar veloplastiek
(Sommerlad) of Furlow Z-palatoplastiek.
- Spleet breedte >=10mm: rechte palatoplastiek met intravelar veloplastiek (met
laterale vrijgevende incisies) (Sommerlad) of buccale flappen (Mann).

Omdat deze chirurgische technieken al in de dagelijkse klinische praktijk
worden gebruikt, achten wij dit onderzoeksontwerp ethisch aanvaardbaar. Wij
kozen voor een quasi-experimenteel onderzoek in plaats van een observationeel
onderzoek, omdat observationele onderzoeken vaak talrijke verstorende
variabelen omvatten (verschillen tussen patiënten in leeftijd bij operatie,
spleetbreedte, aanwezigheid van syndromale aandoeningen, enz.) die kunnen
leiden tot verstoring per indicatie. Door gebruik te maken van een onderbroken
tijdreeks, willen we ervoor zorgen dat groepen vergelijkbaar blijven. Deze
studie zal patiënten niet op individueel niveau randomiseren. Wij vinden het
onethisch om ouders om toestemming te vragen om in dit stadium van hun leven te
randomiseren voor behandeling. Ook blijkt in de dagelijkse praktijk dat ouders
van jonge kinderen aarzelen om hun kind te randomiseren voor de behandeling,
wat mogelijk de algehele bereidheid om deel te nemen aan het onderzoek
beïnvloedt. Zelfs voor degenen die ervoor kiezen om deel te nemen, bestaat de
kans dat afwijkingen van het protocol niet kunnen worden vermeden.

Operaties worden op beide locaties uitgevoerd door een (of twee) van de vier
behandelende plastisch chirurgen. De chirurgen hebben ten minste 5 jaar
ervaring in schisischirurgie en in de technieken voor deze studie. Hoewel het
vaak voorkomt dat het opnemen van meer chirurgen, en dus het uitvoeren van een
groter aantal operaties, de steekproefomvang vergroot en de robuustheid van
onderzoeksresultaten verbetert, is dit niet van toepassing op studies die
chirurgische ingrepen vergelijken. Het is algemeen bekend dat het in dergelijke
studies moeilijk is om onderscheid te maken tussen uitkomstverschillen die
voortvloeien uit het type chirurgische ingreep en die welke worden veroorzaakt
door het vaardigheidsniveau van de chirurg. Daarom is kalibratie van de
procedure tussen de chirurgen essentieel.

Dit onderzoeksontwerp is gebaseerd op gegevens die op meerdere tijdstippen in
de tijd zijn verzameld om een **causaal verband vast te stellen tussen de
interventie en de uitkomst van belang (spraak). Inclusie zal maximaal drie jaar
duren. Als we het aantal patiënten niet binnen drie jaar bereiken, zullen we om
verlenging vragen om patiënten te blijven includeren totdat de inclusie
volledig is voltooid met een maximale verlenging van één jaar. Ons doel is om
40 patiënten in elk van de vier onderzoeksarmen te includeren. Het ontwerp met
onderbroken tijdreeksen richt zich op mogelijke verschillen in uitkomst vanwege
het griepseizoen. Met dit start- en omschakelpunt houden we echter rekening met
de winter- en zomerseizoenen, waarin specifieke virussen infecties kunnen
veroorzaken die de uitkomsten/resultaten kunnen beïnvloeden. Ook is het zeer
onwaarschijnlijk dat andere factoren dan de chirurgische techniek in de loop
van de tijd binnen de populatie zijn veranderd, aangezien de gespleten
populatie niet in de loop van de tijd verandert. Daarom kunnen de waargenomen
verschillen alleen worden toegeschreven aan de techniek zelf, in plaats van aan
andere factoren.

Onze belangrijkste onderzoeksuitkomst is spraak. Spraak wordt gedefinieerd als
canoniek brabbelen op de leeftijd van 12 maanden en hypernasaliteit op de
leeftijd van drie en vijf jaar. Wondgenezingsproblemen en palatinale
dehiscentie worden 10 dagen en zes weken na de operatie gescoord en oronasale
fistels worden twaalf weken na de operatie gescoord. Spraakbeoordeling behoord
tot de standaard in het vervolg behandel protocol na palatoplastiek in het WKZ.

Het is van cruciaal belang dat de uitkomst van belang met hoge nauwkeurigheid
wordt gemeten en dat mogelijke vertekeningen zoveel mogelijk worden beperkt. In
die mate zijn in totaal vijf logopedisten bij het onderzoek betrokken, elk met
meer dan 15 jaar ervaring als gespecialiseerde schisis-logopedisten. Om de
spraakresultaten te onderzoeken, zullen er ten minste twee logopedisten
betrokken zijn. De videofragmenten worden beoordeeld door twee logopedisten. De
logopedist die de spraak beoordeelt, zal niet de behandelende therapeut van het
schisisteam voor die specifieke patiënt zijn, maar een onafhankelijke tweede
logopedist die is aangesloten bij het schisisteam in ons centrum.

De Nederlandse schisis-test is alleen beschikbaar voor gecertificeerde
logopedisten die lid zijn van de Landelijke Werkgroep voor
schisis-logopedisten, aangesloten bij de NVSCA (Nederlandse Vereniging voor
Schisis- en Craniofaciale Afwijkingen). Certificering is afhankelijk van een
doorlopend opleidings- en consensustrainingsproces binnen de werkgroep
logopedie van de NVSCA. De kwaliteit van de spraakbeoordeling wordt gewaarborgd
door consensustraining binnen de werkgroep logopedisten, die twee keer per jaar
plaatsvindt.

Rechte lijn palatoplastiek Z-palatoplastiek Palatoplastiek met weefsel uit de wang

Voordelen
- Verbeterde patiëntresultaten: Het belangrijkste voordeel van het uitvoeren
van deze studie is de potentie om patiëntresultaten te verbeteren. Door
verschillende chirurgische technieken te vergelijken, kunnen onderzoekers
identificeren welke aanpak leidt tot de beste spraakresultaten voor personen
met een gespleten gehemelte, wat uiteindelijk hun kwaliteit van leven verbetert.
- Klinische begeleiding: Bevindingen uit de studie kunnen waardevolle
begeleiding bieden aan chirurgen en zorgverleners bij het selecteren van de
meest effectieve chirurgische techniek voor het repareren van een gespleten
gehemelte. Dit kan leiden tot verbeterde consistentie in patiëntenzorg en het
verminderen van ongewenste praktijken.
- Vooruitgang van kennis: De studie draagt **bij aan de vooruitgang van
wetenschappelijke kennis op het gebied van het repareren van een gespleten
gehemelte. Door verschillende technieken te vergelijken en hun uitkomsten te
analyseren, kunnen onderzoekers inzicht krijgen in de mechanismen die ten
grondslag liggen aan spraakproductie bij personen met een gespleten gehemelte
en chirurgische benaderingen dienovereenkomstig verfijnen.
- Op maat gemaakte behandeling: Door de identificatie van optimale chirurgische
technieken kan de studie de ontwikkeling van gepersonaliseerde behandelplannen
voor patiënten met een gespleten gehemelte vergemakkelijken. Chirurgen kunnen
hun aanpak afstemmen op individuele patiëntkenmerken, zoals de breedte van de
spleet, wat leidt tot meer op maat gemaakte en effectieve zorg.

Gebaseerd op de "hulplijst risicoclassificatie" en Tabel 1 van de
informatiefolder van de NFU "kwaliteitswaarborging van mensgebonden onderzoek"
wordt geschat dat het risico gerelateerd aan dit onderzoek verwaarloosbaar is
omdat:
- De potentiële schade geassocieerd met de onderzoeksinterventies of
-procedures is verwaarloosbaar omdat de chirurgische technieken die worden
vergeleken standaardprocedures zijn voor het repareren van een gespleten
gehemelte.
- De fysieke belasting voor het kind (en de ouder) is verwaarloosbaar omdat er
geen extra bezoeken aan de polikliniek nodig zijn.
- Er zijn geen verwachte risico's geassocieerd met het ontwerp en de uitvoering
van het onderzoek; het onderzoek is niet uitputtend en bij voortijdige
beëindiging van het onderzoek zullen patiënten worden gezien en gevolgd door
het schisisteam volgens het reguliere schema.

Groepsgerelateerdheid
Dit onderzoek is duidelijk groepsgerelateerd. Kinderen met een gespleten
gehemelte zijn essentieel om de onderzoeksvragen te beantwoorden. Bovendien
zijn kinderen binnen deze specifieke leeftijdscategorie (minderjarigen)
fundamenteel voor dit onderzoek omdat spraak met name belangrijk is in de
vroege kinderjaren, aangezien een goede spraak de basis vormt voor het verdere
leven. Het is daarom duidelijk dat deze studie niet kan worden uitgevoerd
zonder de deelname van proefpersonen die tot de betreffende groep behoren.

Concluderend stellen we dat het risico en de last voor patiënten in verhouding
zullen staan **tot de potentiële waarde van het onderzoek. Deelnamerisico's
kunnen als verwaarloosbaar worden beschouwd en de last minimaal. De
risicoclassificatie is op een minimaal verwaarloosbaar risiconiveau (zie
'monitoringplan' bij K6 van het aanvraagdossier van de Medical Ethics Review
Committee (METC)).