Duidelijkheid voor patiënten met een leveradenoom, zonder leverbiopt

a. beargumenteer startaspect van uw aanvraag:
In ons centrum hebben we een relatief grote populatie patiënten met
leveradenomen. Van deze patiënten worden leverbiopten afgenomen die worden
getest op eventueel aanwezige mutaties. Ook wordt de techniek die we willen
toepassen om circulerend DNA van deze patiënten te analyseren in ons centrum
reeds routinematig toegepast op patiënten in follow up voor longkanker. Deze
samenloop van omstandigheden is zeer uniek. Niet alleen is het tot op heden nog
niet gepoogd om circulerend DNA van patiënten met een leveradenoom op mutaties
in het exon 3 van β-catenine te analyseren. Ook zijn er maar weinig centra zo
goed gepositioneerd om deze studie uit te voeren. De risicodragende aspecten
zijn dat deze analyse nooit eerder is gepoogd; dat het onbekend is of er
voldoende adenoom specifiek circulerend DNA is; en of er vals positieven zullen
optreden indien er elders exon 3 mutaties in het lichaam van de patiënt
aanwezig zijn. Dit maakt het project geschikt als pilot, anderzijds, zonder de
data uit dit pilot project maakt een aanvraag voor een grotere subsidie nog
weinig kans.

b. geef innoverende karakter van het project aan:
Dit project beoogd data te verzamelen waarmee patiënten met een leveradenomen,
zonder afname van een leverbiopt kunnen worden ontslagen uit follow-up of
kunnen worden verwezen voor chirurgie. Dit denken wij te kunnen bereiken
doormiddel van het analyseren van circulerend DNA van deze patiënten op
mutaties in het exon 3 van CTNNB1 (het gen dan codeert voor het β-catenine
eiwit). Bij patiënten waarbij deze mutaties worden aangetoond dient een
resectie plaats te vinden, bij patiënten bij wie deze mutaties worden
uitgesloten kan mogelijk geruststelling plaats vinden en is follow-up mogelijk
niet langer noodzakelijk. Daarmee wordt naar verwachting een belangrijke kosten
besparende stap gemaakt.

De vraagstelling van dit project is: kunnen we doormiddel van de analyse van
circulerend DNA van patiënten met een leveradenoom exon 3 mutaties in CTNNB1
aantonen en uitsluiten? Het werkplan is als volgt: we includeren patiënten met
een leveradenoom van minimaal 3 cm in diameter die ter diagnostiek een
leverbiopt ondergaan met aansluitend sequensen van exon 3 van CTNNB1 als
onderdeel van een momenteel lopende studie (gouden standaard diagnostiek). Van
deze patiënten nemen we een bloedmonster af. In dit monster zullen we een
analyse doen van circulerend DNA doormiddel van de Ion AmpliSeq* HD Library Kit
en analyse met het Ion GeneStudio* S5 systeem. De uitkomsten van de analyse van
de circulerende DNA zullen we vergelijken met de uitkomsten van de analyse op
het leverbiopt (gouden standaard) om te bepalen of het afnemen van een
leverbiopt in de toekomst achterwege kan blijven.

Leveradenomen hebben doorgaans een benigne beloop. Echter is er een subgroep
van de vaak jonge patiënten die een reëel klinisch risico heeft op maligne
ontaarding van het leveradenoom. Dit betreft de patiënten met een mutatie van
exon 3 van CTNNB1 (β-catenine). Van alle leveradenomen heeft ongeveer 7% een
exon 3 mutatie1. Vele patiënten blijven momenteel dus in follow-up terwijl zij
een te verwaarlozen risico op maligne ontaarding hebben, iets dat voor
ongerustheid en hogere belasting op het zorgsysteem zorgt. Recent zijn er in
het kader van een lopende studie in ons centrum leverbiopten afgenomen van
patiënten met een leveradenoom van minimaal 3cm. In de biopten is de sequentie
van exon 3 bepaald om te weten te komen of er een exon 3 mutatie aanwezig is.
Wanneer er een exon 3 mutatie aanwezig is wordt doorgaans een resectie
geadviseerd. Bij de overige patiënten wordt een expectatief beleid gevoerd.

Een leverbiopt is niet zonder risico. Het zou daarom elegant zijn om een
eventuele exon 3 mutatie in perifeer bloed vast te stellen of uit te sluiten.
Wij denken dat dit mogelijk is gezien dit is aangetoond voor mutaties in exon 3
van CTNNB1 in drie patiënten met een hepatoblastoom2. Tevens is het binnen de
moleculaire pathologie afdeling gelukt om TP53 mutaties aan te tonen in
circulerende DNA in hooggradige sereuze ovarium kanker laesies tot één cm in
diameter4. Tevens wordt deze techniek routinematig in ons centrum uitgevoerd
voor het vervolgen van circulerend DNA uit plasma van patiënten met longkanker.

De vraagstelling van dit project is dan ook: kunnen we doormiddel van de
analyse van circulerend DNA van patiënten met een leveradenoom identificeren
welke patiënten een exon 3 mutatie in CTNNB1 in het leveradenoom hebben?
We includeren patiënten met een leveradenoom van minimaal 3 cm diameter die ter
diagnostiek een leverbiopt ondergaan met aansluitend sequensen van exon 3 van
CTNNB1 (gouden standaard) als onderdeel van een momenteel lopende studie. De
Gastrostart subsidie laat het analyseren van 30 samples toe (kosten bedragen
~300 euro per sample). We zijn voornemens om 15 patiënten met een exon 3
mutatie in het leverbiopt te includeren, en 15 patiënten met een leveradenoom
zonder exon 3 mutatie als controlegroep. Analyse van deze patiënten gaat ons
leren of de techniek voldoende perspectief biedt als diagnostische test.

Van alle patiënten nemen we een bloedmonster af. In dit monster zullen we een
analyse doen van circulerend DNA doormiddel van de Ion AmpliSeq* HD Library Kit
(ThermoFisher Scientific; Cat: A37694) en analyse met het Ion GeneStudio* S5
systeem 3 (ThermoFisher Scientific; Cat: A38194). De uitkomsten van de analyse
van de circulerende DNA zullen we vergelijken met de uitkomsten van de analyse
op het leverbiopt. Wij beschouwen ons studie voorstel als een serieus pilot
project. We beseffen ons dat de analyse van 30 samples een toepassing van deze
techniek in de klinische praktijd nog niet voldoende zal kunnen ondersteunen.
Vervolgonderzoek na een succesvolle pilot, moet onze bevindingen in grotere
cohorten gaan substantiëren. Omdat wij de hypothese hebben dat de beschreven
aanpak zeer kosteneffectief is, gezien het een deel van de populatie een
leverbiopt kan worden bespaard en mogelijk uit follow-up kan worden ontslagen
en dus veel beeldvormende onderzoeken en polionderzoeken zouden kunnen
voorkomen, zullen wij tevens een kosten effectiviteit analyse bij onze pilot
studie voegen. Wij hebben ervaring met het doen van een dergelijke
kosteneffectiviteit analyse op een beperkte hoeveelheid klinische data5.

Referenties:
1 Campani et al. Genetics of Hepatocellular Carcinoma: From Tumor to
Circulating DNA. 2023, Cancers 2023, 15,
817.
2 Kahana-Edwin et al. Exploration of CTNNB1 ctDNA as a putative biomarker for
hepatoblastoma. Pediatr. Blood Cancer 2020 Nov;67(11): e28594.
3 Van Loy et al. Thermo Fisher Scientific, Life Sciences Solutions, 5781 Van
Allen Way, Carlsbad, California, U.S.A. 92008.
4 Vitale et al. TP53 Mutations in Serum Circulating Cell-Free Tumor DNA As
Longitudinal Biomarker for High-Grade Serous Ovarian Cancer. Biomolecules. 2020
Mar; 10(3): 415.
5 Janmaat et al. Cost-Effectiveness of Cetuximab for Advanced Esophageal
Squamous Cell Carcinoma. PLoS One. 2016 Apr 21;11(4):e0153943.

Extra buis bloed afnemen ten tijde van een reeds geplande venapunctie. Zeer
lage belasting en zeer laag (geen) risico.