Effectiviteit van Cognitieve vaardigheidstraining (CRT) en arbeidsrehabilitatie (IPS), in patiënten met vroege psychose (EP).

Het begrip psychose wordt gebruikt voor een toestand waarin iemand het contact
met de dagelijkse werkelijkheid is kwijtgeraakt. Bij een psychose is sprake van
een verstoring van de activiteit van bepaalde gebieden in de hersenen. Als
gevolg hiervan doen zich een of meer verschijnselen voor in de vorm van wanen,
hallucinaties, stoornissen van de logische gedachtegang en vreemd of anderszins
ernstig ontregeld gedrag. De term *Vroege psychose* verwijst naar de eerste
jaren (meestal drie) na het begin van een eerste psychose.

Een recente internationale meta-analyse (Van Os, 2009) laat zien dat ongeveer
8% van de volwassen algemene bevolking wel eens psychotische ervaringen heeft
gehad en dat 4% psychotische symptomen met lijdensdruk en behoefte aan hulp
rapporteerde. Een meta-analyse van incidentiestudies van psychotische
stoornissen berekende een mediaan van 15 nieuwe gevallen per 100.000 inwoners
per jaar (McGrath, 2004). In de jaren '80 werd in Noord-Nederland een
incidentie gevonden van 11 per 100.000 inwoners (leeftijd 15-44 jaar) (Giel,
1980). Recent rapporteerde een onderzoek in Friesland en Twente een cijfer van
22 per 100.000 (leeftijd 18-45) (Boonstra, 2008). In Den Haag was de incidentie
van niet-affectieve psychose 35 per 100.000 per jaar (15-54 jaar) (Veling,
2006). Extrapolerend krijgen naar schatting per jaar ongeveer 3.000
jongvolwassenen in Nederland voor het eerst een psychose (Handboek Vroege
Psychose, 2013).

Meestal ontstaat een psychose voor het eerst in de adolescentie of de vroege
volwassenheid (McGorry, 2011). Dat is een cruciale periode voor de ontwikkeling
van identiteit, onafhankelijkheid, het aangaan van relaties en het maken van
keuzes in opleiding en werk. Psychose bedreigt het normale verloop van deze
belangrijke processen waardoor de persoonlijke en sociale ontwikkeling
aanzienlijke schade oploopt, die niet altijd meer goed te herstellen is. Hoe
langer de psychose met alle bijbehorende problemen blijft bestaan en hoe langer
de ontwikkeling stil staat, hoe meer bestaande sociale verbanden verloren gaan
en hoe moeilijker het is om de draad weer op te pakken. Maar er zijn meer
redenen voor snelle en intensieve behandeling. Er zijn aanwijzingen dat het
herstel van psychose, zeker op de korte termijn, slechter is naarmate het
langer heeft geduurd voor de behandeling begon (Marshall, 2005). De duur van de
onbehandelde psychose is gerelateerd aan een kleinere kans op volledig herstel,
langzamere verbetering van sociaal en maatschappelijk functioneren en een hoger
risico op terugval in psychose. Snelle herkenning en behandeling is juist
geassocieerd met vollediger herstel en een beter beloop.

Uit onderzoek blijkt dat jongeren met psychotische ervaringen een lagere
kwaliteit van leven hebben dan hun gezonde leeftijdgenoten. Dit is zichtbaar op
de levensgebieden werk, opleiding, wonen, sociale contacten en vrije tijd
(Trimbos, 2012; Van Wel & Van Weeghel, 2012; Lester et al, 2012). Vroege
begeleiding naar studie of werk in combinatie met ondersteuning rond het
verstreken van arbeidscompetentie lijken belangrijke aanknopingspunten voor
verbetering, zo blijkt uit de literatuur.

Ook op het gebied van arbeidsparticipatie en voorliggende scholing geven
jongeren met een vroege psychosen blijk van veel onvervulde behoeften
(Hendriksen e.a., 2013). Tegelijkertijd is het vinden van werk of het hervatten
van scholing of een beroepsopleiding een enorm lastige opgave waarbij
ondersteuning zeer gewenst is. Individual Placement and Support (IPS) is een
aangewezen methodiek (evidence based) om tegemoet te komen aan de (toekomst)
wensen ten aanzien van werk en scholing onder mensen met een vroege psychose.
De effectiviteit van IPS op arbeidsparticipatie is in vele trials vastgesteld
(Crowther et al, 2001; Van Busschbach et al, 2011; Knapp et al, 2013). Bij
mensen met een vroege psychose in het bijzonder zijn er ook gunstige indicaties
(Drake et al, 2013; Dudley et al, 2013).

Mensen die een psychose doormaken voelen zich dikwijls gehinderd door een
vermindering van hun concentratie en een verminderd vermogen om het dagelijkse
leven zelfstandig te organiseren. Praktische taken als plannen en organiseren
gaan hen minder goed af en vergen meer tijd en energie. Jongeren met een vroege
psychose geven aan veel waarde te hechten aan trainingen op dit gebied
(Hendriksen et al, 2013). Volgens recente inzichten dient de cognitieve
vaardigheidstraining ook aandacht te hebben voor leer- en
oplossingsstrategieën, wil deze effect hebben op het dagelijks leven (Wykes &
Spaulding, 2011).

Het onderhavige onderzoek richt zich in het bijzonder op de toegevoegde waarde
van cognitieve vaardigheidstraining, binnen een aanbod van arbeidsintegratie
door middel van Individual Placement and Support (IPS). Uit onderzoek blijkt
dat deze trainingen inderdaad tot verbeterde cognitieve vaardigheden leiden en
onder bepaalde omstandigheden tot verbeterd dagelijks functioneren (Wykes et
al, 2011). Volgens recente inzichten dient de cognitieve vaardigheidstraining
ook aandacht te hebben voor leer- en oplossingsstrategieën, wil deze effect
hebben op het dagelijks leven (Wykes & Spaulding, 2011). In de
multidisciplinaire richtlijn schizofrenie wordt de praktische waarde van
cognitieve vaardigheidstraining als "stand alone" interventie dan ook
betwijfeld. Het risico is dan dat de opgedane vaardigheden niet generaliseren
naar het dagelijks leven. Wel is men hoopvol over een inbedding in een
arbeidsreïntegratietraject; mits goed ondersteund kunnen de toegenomen
vaardigheden in planning en organisatie, geheugen en sociale cognities dan
direct worden benut (McGurk et al., 2007). Mensen kunnen zo het werk of
onderwijs beter volhouden, is de gedachte.

Het primaire doel van de studie is te onderzoeken wat de effecten zijn van een
programma voor cognitieve vaardigheidstraining (Circuits), aangeboden in
combinatie met Individual Placement and Support (IPS), op participatie in
reguliere arbeid of opleiding bij mensen met een vroege psychose. Daarnaast
wordt er gekeken wat de effecten zijn van de combinatie van CRT en IPS op het
functioneren in de reguliere arbeid of opleiding bij mensen met vroege psychose
als mede wat de effecten zijn op geheugen, aandacht en executieve functies.

Er wordt een tweearmige gerandomiseerde, gecontroleerde studie uitgevoerd
waarbij het programma Circuits, als CRT, in combinatie met IPS wordt vergeleken
met het aanbieden van IPS met een placebo interventie. De placebo interventie
is een computeractiviteit waarvan geen effect op cognitieve vaardigheden wordt
verwacht. Patiënten worden gevraagd voor deelname aan IPS in combinatie met
directe of uitgestelde deelname aan CRT. Door een onafhankelijke statisticus
worden de proefpersonen in één van beide condities at random ingedeeld. Echter
worden de proefpersonen wel binnen hun eigen locatie ingedeeld. De IPS-er en de
CRT trainer zijn verschillende trainers. Hierdoor kan er geen vervuiling van
het effect op treden. Er wordt een baseline meting gedaan op T0 en daarna
tweemaal een follow up na 6 maanden en 18 maanden na baseline. De patiënt
gegevens worden blind geworven door onafhankelijke onderzoeksassistenten. De
power analyse geeft aan dat er ongeveer 200 deelnemers geïncludeerd moeten
worden. Honderd per groep.

De interventie bestaat uit een combinatie van IPS en Circuits (CRT). CIRCuiTS (Computerised Interactive Remediation of Cognition-Training for Schizophrenia) is een door de onderzoeksgroep van Wykes (Institute of Psychiatry, Kings College, Londen) ontwikkeld computerprogramma voor cognitieve remediatie. Het programma omvat tal van oefeningen voor het trainen van uiteenlopende cognitieve vaardigheden, waaronder geheugen, aandacht, cognitieve flexibiliteit en metacognitieve vaardigheden. De oefeningen variëren in de mate van abstractie (in meer of mindere mate >real life tests>). Taken kunnen automatisch worden aangepast aan het vaardigheidsniveau van de deelnemer, maar er kan ook zelf een programma worden samengesteld. Een gebruikelijk programma heeft 40 sessies van 15 tot 60 minuten, tenminste drie maal per week, aangevuld met huiswerk. Het oorspronkelijke programma is Engelstalig en is voor deze studie vertaald in het Nederlands. IPS ondersteunt patiënten met een ernstige psychische stoornis bij het verkrijgen en behouden van betaald werk. De methode is afkomstig uit Amerika, waar de methode in de jaren >90 is ontwikkeld door Becker en Drake (1993). In vergelijking met de (tot dan toe) reguliere arbeidsintegratie onderscheidt IPS zich vooral door snel te zoeken naar een betaalde baan (in plaats van eerst te trainen) en de integratie van IPS-werkers binnen het GGZ team. De wens van de cliënt om werk te vinden staat centraal en is leidend voor de arbeidsbegeleiding. De placebo interventie bestaat uit een selectie van een aantal computerspellen waarvan geen effect op cognitieve vaardigheden wordt verwacht. De frequentie en duur van de begeleiding door de therapeut is gelijk aan die binnen de experimentele conditie, de therapeut geeft daarbij wekelijks circa 60 tot 90 minuten begeleiding, verdeeld over twee sessies.

De interventie is niet gericht op de behandeling van klachten. De oefeningen in
de interventie zijn gericht op het mogelijk versterken van de cognitieve
vaardigheden ondersteunen bij / verschaffen van werk of opleiding. De metingen
brengen geen risico*s met zich mee. Ook verwachten we dat de interventie zelf
geen risico's met zich meebrengt. De proefpersonen volgen 40 sessies van 15-60
minuten, verdeeld over 3 tot 4 maanden. Daarnaast nemen zij 3 keer deel aan een
meetmoment van 1,5 tot 2.