rTMS in combinatie met CGT als volgende stap in non-responders op antidepressiva. Een gerandomiseerde vergelijking met huidige stepped care behandelingen voor depressie

De unipolaire depressie (MDD) is een van de meest voorkomende psychiatrische
stoornissen met een life-time prevalentie van 24,3 % voor vrouwen en 13,1 %
voor mannen (De Graaf et al, 2012). Naast de last voor patienten en degenen die
voor hen zorgen, heeft MDD een enorme economische impact, met geschatte kosten
van 1,5 miljard euro per jaar voor directe kosten voor gezondheidszorg en
verlies van productiviteit. Hoewel antidepressiva en cognitieve gedragstherapie
effectieve behandelingen voor depressie vormen, reageert 30% van de MDD
patienten niet op deze behandeling en zij hebben dan een therapieresistente
depressies (TRD). TRD patienten doen vaker sucidepogingen, zijn medisch gezien
complexer (bijv. meer somatische comorbiditeit) en zijn minder productief in
vergelijking met niet-therapieresistente depressies. Samen met het hoge niveau
van chroniciteit, die 20% van de MDD patiënten treft (Spijker e.a. 2004),
onderstreept dit het belang van effectievere behandelstrategieën in TRD

Repetitive transcraniele magnetische stimulatie (rTMS) is een non-invasieve
methode om het brein te stimuleren door gebruik van magnetische velden om
kleine stroompjes in de hersenschors op te wekken. Sinds de goedkeuring door
de FDA voor patienten met TRD is rTMS beschikbaar geworden in gespecialiseerde
centra voor stemmingsstoornissen over de gehele wereld. In de laatste jaren is
voldoende empirisch bewijs gevonden voor het antidepressieve effect van
hoogfrequente rTMS over de linker dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC)
(level A evidentie volgens Lefaucheur e.a. 2014) en in 2017 is rTMS in
combinatie met CGT voor TRD patiënten in Nederland goedgekeurd voor vergoeding
door ziektekostenverzekeraars.

Uit onderzoek blijkt dat rTMS effectief t.a.v. van behandeluitkomst,
bijwerkingen en kosten voor patiënten die eerder niet reageerden op
antidepressieve behandelingen. Recente evidentie uit een een grote
naturalistische studie (n=196) in een van de participerende centra (Neurocare)
laat zien dat het combineren van rTMS met CGT nog additionele effecten behaalt,
resulterend in robuuste remissie rates van 56% in TRD, die bovendien bleven
bestaan tijdens een follow-up periode van 6 maanden (Donse e.a., 2017). Dit
legitimeert onderzoek naar de vergelijkende effectiviteit van rTMS in
combinatie met CGT als een alternatief voor de meest optimale behandelstap
zoals die nu geïmplementeerd is in de behandelalgrotimes voor TRD. We stellen
voor om de effectiviteit van rTMS+CBT te onderzoeken met continueren van
antidepressiva medicatie in de zorg voor patentee met een TRD zonder
psychotische kenmerken. in vergelijking met een volgende stap in het
behandelalgoritme beschreven in de Nderlandse richtlijn depressie (switching /
augmentatie antidepressiva met CGT). We willen de effectiviteit testen in
termen van klinische verbetering, de noodzaak van verdere zorg en de preventie
van terugval tijdens een follow-up periode van 1 jaar.

Primaire doel:
Ons primaire doel is om te onderzoeken of 8 weken rTMS behandeling in
combinatie met CGT en continueren van antidepressiva superieur is ten opzichte
van de meest optimale behandelstap uit de depressierichtlijn (switchen of
augmentatie van antidepressiva in combinatie met CGT) wat betreft depressieve
symptomen.

Secundaire doel:
Ons eerste secundaire doel is om een economische evaluatie uit te voeren
gebaseerd op de algemene principes van kosten-effectiviteit analyses, die
parallel aan de interventie uitgevoerd zal worden.
Ons tweede secundaire doel is om remissie (HDRS-17 score <7) en response (50%
vermindering van HDRS-17 score) te quantificeren na 8 weken behandeling en
gedurende de follow-up periode van 12 maanden.

90 patiënten (>18 jaar) met een unipolaire depressie zonder psychotische
symptomen en matige therapieresistentie zullen gerekruteerd worden via 6
gespecialiseerde poliklinieken en via de Depressie Vereniging. Het betreft een
gerandomiseerd open onderzoek met een behandelperiode van 8 weken en follow-up
momenten na 4, 6, 9 en 12 maanden.

De interventie bestaat uit maximaal 25 sessies repetitieve transcraniele magnetische stimulatie (rTMS) gedurende 8 weken behandeling (schema 4,4,4,3,3,3,2,2 sessies per week) en cognitieve gedragstherapie (CGT) bij gecontinueerde antidepressiva (AD) [rTMS+AD cont + CGT]. de controle conditie bestaat uit een medicatie switch volgende de Nederlandse richtlijn depressie in combinatie met CGT

In deze studie zullen we de mogelijke meerwaarde van rTMS voor de behandeling
van deelnemers onderzoeken, rTMS is een veel gebruikte niet-invasieve
hersenstimulatietechniek, gebaseerd op het principe van elektromagnetische
inductie. Gedurende de stimulatie zal de deelnemer het klikken van de rTMS
pulsen horen en stimulatie van zenuwen en spieren van het hoofd kunnen ervaren.
De meest voorkomende bijwerking is een lichte voorbijgaande hoofdpijn (2-4 %
voorkomen). Ernstige hoofdpijn komt minder vaak voor (0,3 -0,5 %). In de
huidige studie zullen deelnemers gestimuleerd worden met een protocol dat valt
binnen de veiligheidsrichtlijn voor rTMS (Rossi e.a. 2009). Alle deelnemers
zullen gescreend worden op relevante medische aandoeningen en andere TMS
veiligheidsaspecten (bijv. metalen delen in hoofd). De studie zal inzicht geven
of rTMS een efficiënte add-on therapie is voor therapieresistente depressie
(TRD), wat zeer relevant is gegeven het feit dat veel patiënten onvoldoende
reageren op de huidige behandelopties.