Transcranieel doppler onderzoek versus CT angiografie voor de detectie van cerebrale vaatspasmen na een subarachnoidale bloeding.

Een subarachnoidale bloeding (SAB) ontstaat door een ruptuur van een aneurysma
van een cerebrale arterie. Het betreft een potentieel levensbedreigende
aandoening: 1/3 van de patiënten overlijdt voordat ze het ziekenhuis bereiken,
1/3 overlijdt in het ziekenhuis of raakt (ernstig) gehandicapt en 1/3 overleeft
de bloeding met minimale restverschijnselen. De behandeling in de acute fase
bestaat uit het afsluiten van het aneurysma ter voorkoming van een hernieuwde
bloeding. De behandeling kan operatief (clippen) of endovasculair (coilen)
worden uitgevoerd. In de daarop volgende fase kunnen zich diverse complicaties
voordoen, zoals het optreden van cerebrale vaatspasmen. Deze vaatspasmen
ontstaan secundair als reactie op het bloed in de subarachnoidale ruimte en
kunnen aanleiding geven tot lokale doorbloedingsstoornissen van de hersenen,
waardoor zelfs herseninfarcten kunnen ontstaan. Het streven is derhalve om
cerebrale vaatspasmen zo spoedig mogelijk op te sporen en te behandelen om
zodoende het ontstaan van secundaire schade te voorkomen.
De detectiemethode van klinisch relevante cerebrale vaatspasmen na een
SAB is ter discussie. De gouden standaard is de cerebrale angiografie (DSA).
DSA is echter een invasief onderzoek met een literatuur-gedocumenteerde kans op
complicaties van 1-2%. Momenteel wordt derhalve veelal routinematig
TransCranieel Doppler onderzoek (TCD) gedaan, dat aan bed kan worden verricht
en niet-invasief is. Het nadeel van TCD is dat slechts een beperkt deel van de
cerebrale vaten wordt gemeten en dat er met regelmaat aanwijzingen worden
gevonden voor vaatspasmen die niet goed correleren met de klinische situatie.
Daarnaast is het een arbeidsintensief onderzoek en zijn de resultaten sterk
afhankelijk van de ervaring van de onderzoeker.
Er zijn studies in de literatuur die laten zien dat CT-Angiografie van
de cerebrale vaten (CTA) nauwkeurig vaatspasmen kan afbeelden conform DSA, met
als voordeel dat CTA gelijktijdig het hersenparenchym afbeeldt en aldus
dreigende hersenischemie kan aantonen, maar gaat gepaard met een
stralenbelasting en vereist intraveneuze toediening van contrast. Een recent
opgestelde Nederlandse richtlijn omtrent de behandeling van SAB laat dan ook in
het midden welke methode (TCD of CTA) toegepast dient te worden. Een
vergelijkend onderzoek van de twee diagnostische modaliteiten is daarom vereist
om hier meer duidelijkheid in te verschaffen.

Bepaling van de diagnostische accuratesse van CTA bij vaatspasme na een
subarachnoidale bloeding in vergelijking met TCD.

In eerste instantie wordt een observationeel pilot onderzoek gedaan waarin
prospectief opeenvolgende patiënten met een SAB worden geincludeerd. Alle
patiënten met een SAB krijgen momenteel volgens protocol 2-3 x per week een TCD
onderzoek. Als extra onderzoek wordt op dag 5 en dag 10 een CTA verricht
(liefst ook op dezelfde dag/tijdstip een TCD onderzoek). Daarnaast wordt op
indicatie (dus bij klinische achteruitgang) een CTA herhaald, dit betreft
echter de standaardzorg. De bevindingen worden gecorreleerd aan de hand van de
kliniek. Bij aanwijzingen voor vaatspasmen op een of beide onderzoeken, wordt
patiënt daarvoor behandeld volgens een vast protocol.
Na afronden van de pilot studie zal een grotere doelmatigheidstudie volgen om
te kijken welke diagnostische methode het meest efficient en kosteneffectief is.

Bij deelname aan het onderzoek, is de belasting voor de patient dat er 2x CT
scan met jodiumhoudend contrast extra wordt gemaakt voor het screenen op
vaatspasmen. Dat houdt in dat de patient van de afdeling/intensive care van en
naar de radiologie afdeling moet worden getransporteerd en overgetild worden op
de CT-scan tafel. Gezien bij een subarachnoidale bloeding vaan ook
hoofdpijnklachten voorkomen, kan dit voor een patient belastend zijn, patienten
krijgen hiervoor adequate pijnstilling. Dit geldt overigens ook momenteel voor
het TCD onderzoek waarbij patienten soms ook naar de afdeling klinische
neurofysiologie worden getransporteerd, hierbij hoeven de patienten niet te
worden overgetild.
Er is een risico op een contrastnefropathie (verminderde werking van de
nierfunctie), door het gebruikt van jodiumhoudend contrast. Dit wordt
nauwlettend in de gaten gehouden middels laboratoriumonderzoek.
Er is een extra stralingsbelasting voor de patient, door de extra CT scans, het
betreft echter een cumulatieve lage dosis, waarbij de voordelen van een
eventuele betere detectie van vaatspasmen wel tegen op wegen.